玻璃体混浊

玻璃体混浊

玻璃体混浊VitreousopacitiesVitreousopacitiesH43.3惠延年：《眼科学・第六版》飞蚊症是指眼前有飘动的小黑影，尤其看白色明亮的背景时症状更明显，还可能伴有闪光感。玻璃体液化和后脱离是飞蚊症的主要原因，约70%的患者由此引起，但约1/4可能具有威胁视力的病变，其中重要的是视网膜裂孔形成。高世明:《现代医院诊疗常规》造成玻璃体混浊的原因，可归纳为变性、炎症和出血三种。李巧凤:《中西医临床眼科学》玻璃体是透明的胶状体，是由纤细的胶原结构，亲水的粘多糖和透明质酸组成。构成眼内最大的容积，对视网膜有支撑作用。玻璃体内无血管和神经，无再生修复能力。玻璃体混浊不是一种病，而是一个体征。玻璃体混浊是玻璃体中最常见的病理变化，很多疾病可引起玻璃体混浊，其混浊的形态可因引起的疾病的不同而呈多种形态。引起的疾病有炎症性玻璃体混浊，出血性玻璃体混浊外伤性玻璃混浊，玻璃体变性引起的混浊，眼部肿瘤引起的玻璃体混浊，全身性疾病引起的玻璃体混浊。原有数据库资料正常透明的玻璃体由于各种因素，如先天性玻璃体动脉残留，以及玻璃体后脱离时，撕下了视乳头周围的不透明胶质组织，使其悬浮于玻璃体中；周围组织如睫状体、脉络膜、视网膜的炎症，或出血、细胞及渗出物进入玻璃体中；更为常见的则是由于老年或近视导致的玻璃体液化，玻璃体中透明质酸解聚，析出其中所含的水分，形成液化腔，而构成玻璃体支架的胶元纤维则浓缩、聚集形成不透明的混浊物。当外界光线经过玻璃体进入眼内时，将这些混浊物投影到视网膜上，刺激视细胞。再投射到相应的视野中，使患者在视野中见到与混浊物形态相似的黑影。由于玻璃体的液化，故混浊物能够动，形成移动的黑影而有眼前飞蚊的感觉，此为玻璃体病变的特征。陈瑛:《医师速查丛书・五官科速查》玻璃体是一种特殊的粘液性胶样组织，正常情况下呈透明的凝胶状态。玻璃体的基本病理改变是玻璃体的凝胶状态破坏，变为液体，称玻璃体液化；同时，由于固体成分凝聚，或者有血液及其他有形成分侵入，使玻璃体的透明性改变，出现不透明体，称为玻璃体混浊。玻璃体混浊不是一种病，而是一种体征。根据玻璃体混浊的程度不同，对视力的影响不一样。（一）轻者仅有眼前暗影，无视力下降称为飞蚊症。（二）重者可致视力降至光感，但病人无明显自觉症状。前者无临床意义，后者在玻璃体出血章节内讲述。在此仅指临床常见的玻璃体内可以查见的混浊，视力轻度下降。（三）检查时可见玻璃体内有絮状混浊，胆固醇结晶，含钙的脂质白色小球，或尘埃样混浊。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）炎症引起的玻璃体混浊：1.常见于视网膜、色素膜的炎症，其中虹膜睫状体炎的混浊以前部玻璃体混浊为主，视网膜和脉络膜炎的混浊则偏重于后部玻璃体。2.眼前有黑影飘动，视力减退程度与混浊的程度有关。3.眼底和裂隙灯检查：眼底呈薄纱状，有片状、絮状混浊飘浮，随渗出物的性质而异，渗出物增多，可导致玻璃体积脓（脓肿形成）。大量的炎性渗出物，可纤维化形成疤痕性条索，牵拉造成继发性视网膜脱离。（二）出血引起的玻璃体混浊详见玻璃体出血一病。（三）外伤引起的玻璃体混浊：1.眼球钝挫伤或穿通伤均常合并眼内出血和渗出而引起玻璃体混浊，眼内异物和继发感染则更不例外。2.可因损伤的部位、出血和渗出的程度不同，视力损伤的程度也不相同。3.裂隙灯和眼底检查：对于眼球穿通伤和球内异物，早期可见异物存在于玻璃体内，后期可见穿通道与巩膜相连的坚韧纤维条索，并且常伴有大量血管，可引起视网膜脱离，造成严重的视力障碍。（四）玻璃体变性引起的玻璃体混浊：1.多见于老年人和高度近视病人。2.视力大多正常或眼前有黑影或闪光感。3.裂隙灯和眼底检查：玻璃体内可有无数雪花状白色点状物飘动，移动度不大，也不下降，如夜间闪光的繁星，裂隙灯下呈小球或小蝶体。也可呈五彩缤纷的多形结晶体，随眼球运动而飘动，移动度大，也可有类似淀粉样物质的非结晶沉淀而引起的玻璃体混浊。（五）色素膜和视网膜肿瘤引起的玻璃体混浊：1.常见于脉络膜黑色素瘤和视网膜母细胞瘤病人。2.视力：脉络膜黑色素瘤早期出现视物变形，小视症及中心暗点，晚期可造成视力严重障碍。对于视网膜母细胞瘤可出现单眼视力障碍。3.裂隙灯和眼底检查：对于脉络膜黑色素瘤，早期可见黄白色玻璃体疣以及棕黄色色素颗粒，当玻璃体膜破坏后可出现蘑菇样肿物；晚期肿物血管破裂，引起玻璃体大出血。对于视网膜母细胞瘤，眼底可见圆形或椭圆形，边界不清，呈白色或黄白色隆起的结节，表面有新生血管和出血，同时肿瘤团块可散布于玻璃体，从而形成玻璃体混浊。（六）全身疾病引起的玻璃体混浊肾炎、妊娠高血压、糖尿病和某些急性发热疾病，以及玻璃体寄生虫等均可引起玻璃体混浊。李巧凤:《中西医临床眼科学》本病的常见并发症有视网膜脱离和继发性青光眼。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）眼内炎或眼底病史。（二）眼前有飞蚊症，黑影飘动，视力下降。（三）玻璃体有点状、条状、尘埃状混浊，随眼球转动而移动。（四）眼底可见原发病灶，如炎性为渗出物，出血为红色或黄色，退行性变为白色。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）生理性飞蚊症与病理性飞蚊症：前者可能有个别胚胎残留组织细胞或少数生理细胞漏到玻璃体内而投影到敏感视网膜上的结果。敏感的病人有时会感到视网膜血管流动着红细胞，有的如列兵行进，一排几个亮点在视野中缓缓前进。总之，生理性飞蚊症的混浊为少数孤立，透明无色，轮廓不清，症状比较恒定，不影响视力，有一定的运动方向（与头部及眼球的运动方向无关）。后者是由眼内疾病所引起，多数不透明，轮廓比较清楚，常随眼病而突然出现，且不断变化，可加重或逐渐消失，运动方向不定，常随头部及眼球的转动方向而摆动。在查眼底时能发现玻璃体内浮游物和眼底病变，所以视力一般都有影响。（二）炎性引起玻璃体混浊与肿瘤引起的玻璃体混浊：前者的发病速度快；有玻璃体出血；混浊的成份为炎性细胞、渗出物、坏死组织细胞、吞噬细胞；巩膜透照为阴性；B超示点状强回声；X线检查无特殊；混浊的颜色为黄白色。后者的发病速度慢；一般无玻璃体出血；混浊的成份为炎性细胞、渗出物、坏死组织细胞、肿瘤细胞；巩膜透照阳性；B超示实性占位病变；X线示软组织阴影；混浊的颜色为黄白色或棕黑色。陈瑛:《医师速查丛书・五官科速查》由于不明显影响视力，无须特殊治疗。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）药物治疗：是炎症引起者可用抗生素和激素治疗；是病毒引起者可用抗病毒药物治疗，是结核引起者可行抗痨治疗。同时对症治疗，为促进吸收可用酶制剂治疗、碘制剂治疗；为增强全身抵抗力可用钙剂治疗。地塞米松10mg加入液体静脉点滴或5mg球后或结膜下注射；病毒唑0.1g每日3次，口服：链霉素1g加液静滴或0.5g每日2次肌注；复方菠萝酶片4片，每日3次，口服；尿激酶5000-10000U加液静滴每日一次；安妥碘0.4每日1次肌注，糖钙片0.5每日三次口服。（二）物理疗法：包括超声波治疗、碘化钠电离子导入以及激光治疗。（三）手术治疗：对于非肿瘤性质的玻璃体混浊，如药物治疗不吸收，可行玻璃体切割术；对于肿瘤引起的可行手术治疗或非手术治疗。李巧凤:《中西医临床眼科学》玻璃体混浊属于中医学的"云雾移晴"、"蝇翅黑花"、"蝇影飞越"等范畴。本病属神膏疾病，其病内应肝、胆、脾、肾。肝藏血，血养水，水养膏，肾为肝之母，乃神水之源。肝肾两亏，不能荣养目窍，神光衰微，神膏失养，则变清稀，或变混浊，致眼前黑花飞舞。胆附于肝，随肝为病，胆汁减神膏衰而致病。脾为气血生化之源，脾虚则五脏六腑之精气不能上注于目，目失所养，神膏变混；若脾气虚衰，不能收摄统血，血不循经，溢出络处，进入神膏，也可致神膏混浊。李巧凤:《中西医临床眼科学》本病辨证以虚实为纲。病初起均可见眼前黑影飘动，如蚊蝇飞舞或如蛛丝漂浮，随眼而动止。兼见头晕耳鸣、腰膝酸软或面白无华、疲倦乏力者多属虚证；兼见胸闷口苦、食少嗳气、胸胁胀满等则多属实证或虚实夹杂证。（一）湿浊上泛证：1．证候：患者常自觉眼前黑花茫茫，或如旌旗飘拂，或如蚊蝇飞舞，随眼而动荡，视力可有不同程度减退。全身症见头重胸闷，心烦口苦，舌质红，苔黄腻，脉数。检查神膏有、絮状或块状混浊。2．辨证：以眼前黑影漂动，随眼而动荡，兼见心烦口苦，苔黄腻，脉数为辨证要点。3．病机：湿浊上泛，神膏不清，痰湿内聚，阻滞中焦，清阳不升，浊阴不降，则头重、胸闷。湿郁化热则心烦、口苦、苔黄、脉数。（二）气滞血瘀证：1．证候：眼前黑影如云雾飘动，视力下降程度与出血多寡有关。全身症见情志不舒，胸闷胁胀，口苦，食少嗳气，苔黄，脉弦。检视眼底有弥漫性棕黄色点状、间有暗红色凝块或条索状混浊。2．辨证：以眼前黑影漂动，视力下降，胸胁胀满，口苦为辨证要点。3．病机：情志不舒，肝郁气滞而血瘀，脉络不畅，血不循经，泛溢络处。渗入玻璃体内，则见玻璃体混浊，自视眼前黑花飞舞，视力下降。胸闷胁胀、口苦、食少嗳气皆属肝气犯胃所致，口苦苔黄为肝郁化热之象。（三）肝肾亏损证：1．证候：眼前黑花飞舞，时隐时现，常伴能近怯远或视物昏朦。全身症见头晕耳鸣，腰膝酸软，尿频遗精，舌红，苔薄白，脉细。检查眼内可见玻璃体液化、混浊。2．辨证：以眼前黑花时隐时现伴能近怯远，头晕耳鸣为辨证要点。3．病机：肝肾两亏，精亏血少，目失所养，故视物昏朦或能近怯远，神膏失养，则眼前黑花飞舞；肾亏不能固涩，故尿频遗精；而苔白，脉细也为肝肾不足之象。（四）气血亏虚证：1．证候：视物昏花，面白无华，疲倦乏力，肢寒怕冷，少气懒言，唇舌色淡，脉细弱无力。检眼镜下见玻璃体混浊、液化。2．辨证：以眼前黑花飞舞，动滞频繁，面白无华，少气懒言为辨证要点。3．病机：劳伤过度或久病失养，耗伤元气，气机衰惫，精气不能上荣于目则视物昏花；失血过多或化生不足则面白无华，疲倦乏力；卫外不固，统摄、温煦失职则少气懒言，形寒肢冷；而唇舌色淡，脉细弱无力也为气血亏虚之象。李巧凤:《中西医临床眼科学》本病成因之中列有四种，但归纳起来不外湿浊不化、瘀血内停、正虚失养三类。故治疗从除痰湿，清瘀滞，补肝肾，益气血着手。如引起本病之原发病未控制，应着重治疗原发病。（一）辨证选方：1.湿浊上泛证：祛湿清热。方药：三仁汤（《温病条辨》）加减。杏仁12g，滑石18g，白蔻仁12g，厚朴15g，白通草9g，淡竹叶10g，薏苡仁24g，半夏12g。热重加黄芩、栀子；湿重加车前子。2.气滞血瘀证：行气化滞，活血化瘀。方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。生地：10g，赤芍6g，当归10g，川芍5g，桃仁12g，红花10g，牛膝10g柴胡3g、桔梗5g，枳壳6g，甘草3g。瘀久不散加三棱、鳖甲；瘀久伤正加黄芪、党参、枸杞。3.肝肾亏损治证：滋补肝肾。方药：明目地黄丸（《审视瑶函》）加减。熟地18g，生地18g，泽泻10g，茯苓12g，丹皮12g，柴胡12g，当归15g，五味子15g。可加陈皮、砂仁、丹参、郁金以增运化祛瘀之功，也可用补肾丸加减。4.气血亏虚证：益气养血。方药：八珍汤（《正体类要》）加减：熟地12g，当归10g，白芍12g，川芎6g，人参10g，白术12g，茯苓12g，炙甘草5g。其他疗法离子导入：可用丹参、三七、红花之类注射液作电离子导入，每日1次，10次为1疗程。（二）中成药：1.二陈丸：每次服6g，每日服2次。本方法湿消痰，和胃调气。主治本病湿浊上泛之证。2.杞菊地黄丸：每次服9g，每日2次。本方滋补肝肾。主治本病肝肾亏损证。3.磁朱丸：每服3g，日服3次。本方平肝潜阳明目。用于阴虚肝旺证。脾虚气弱者慎用或少用。4.桑麻丸：每服10g，日服2次。本方滋补肝肾、散风明目。用治本病肝肾亏损证。李巧凤:《中西医临床眼科学》本病是由各种原因导致的玻璃体混浊，它不是一个独立的疾病，而是某些眼病的一种表现。在治疗上根据病因不同，治法也不同。除中药辨证施治外，由葡萄膜炎、视网膜脉络膜炎等引起，则应积极治疗其原发炎症。在原发病治愈后，玻璃体混浊多能逐渐缓慢吸收；由高血压引起，应降血压，可选复方降压片或心痛定，同时用具有降血压、降血脂、散瘀血作用的药物如瓜蒌皮、木香、苏木、桃仁、红花等；糖尿病患者常常气阴两虚，故糖尿病引起者，在积极治疗糖尿病，口服维生素类药的同时，中药选用益气养阴的药物，如生地、黄芪、党参、白术、天麦冬、五味子、女贞子等；由高度近视或老年人玻璃体退行性变引起，多为肝肾不足所致，可选用明目地黄丸、加减驻景丸，轻症也可口服杞菊地黄丸；如因外伤所引起，则多为玻璃体出血所致，可按血灌瞳神辨证论治。不管何因所致，如玻璃体混浊病程较久，混浊较浓厚，药物治疗效果不佳，或有机化条牵拉，有可能造成网脱者，则应考虑行玻璃体切割术。1．惠延年：《眼科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P1642．陈瑛:《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P383．高世明:《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P8684．李巧凤:《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P3515．原有数据库资料