卡氏肺囊虫肺炎临床诊治的初步体会

中华结核和呼吸感染1998年第10期第21卷论著

作者：吴式林锡芳

单位：325000温州，温州医学院附属第一医院内科

关键词：卡氏肺囊虫肺炎；诊断

【摘要】目的提高对卡氏肺囊虫肺炎(pcp)的认识。方法回顾性分析6例pcp患者资料。结果6例pcp基础疾病为白血病、淋巴瘤、肾移植和溶血性贫血。临床表现为呼吸困难、咳嗽和发热。x线表现为双肺弥漫性肺泡性或间质性改变或无改变。治疗首选复方新诺明(smzco)和氨苯砜。3例并发呼吸衰竭，表现与成人呼吸窘迫综合征(ards)相似的低氧血症、肺内分流和顺应性下降。持续气道正压通气/呼气末正压通气(cpap/peep)为常用模式。顽固性低氧血症可试用高水平(＞1.47kpa)peep治疗。结论卡氏肺囊虫肺炎并发急性呼吸衰竭者预后差，争取早期诊断与治疗是提高生存率的关键。

aclinicalstudyofsixcasesofpneumocystiscariniipneumoniawushixiu,linxifang.departmentofinternalmedicine,thefirstaffiliatedhospital,wenzhoumedicalcollege,wenzhou325000

【abstract】objectivetoheightentheawarenessofpneumocystiscariniipneumonia.methodsixcasesofpneumocystiscariniipneumoniawereretrospectivelyanalyzed.resulttheunderlyingdiseaseswereleukemia,lymphoma,renaltransplantationandautoimmunehemolyticanemia.theclinicalfeaturesweredyspnea,coughandfever.xraystypicallyshowedabilateraldiffuseorpatchyinterstitialinfiltrate.threecasescomplicatedwithacuterespiratoryfailureshowedhypoxemia,intrapulmonaryshuntandreducedcomplianceresemblingards.cpap/peepwasrequired.high-levelpeep(＞1.47kpa)canbeappliedtotherefractoryhypoxemia.smzcoanddapsoneweretheinitialchoiceoftreatment.conclusiontheprognosisofpneumocystiscariniipneumoniawithacuterespiratoryfailurewaspoor.aggressiveearlydiagnosisandtreatmentwerecriticaltoimprovesurvival.

【keyword】pneumocystiscariniipneumoniadiagnosis

卡氏肺囊虫肺炎(pcp)在80年代后由于艾滋病(aids)的流行，作为其最常见的肺部并发症而备受关注。在国内主要发生在非艾滋病的免疫缺陷患者。据国外文献估计，非艾滋病免疫缺陷者的pcp发病率在0.01％～1.1%之间［1］。目前见于国内文献的仅10余例，生前诊断更少。由于pcp未经治疗的死亡率极高，而临床上又有相对有效的诊断治疗措施。提高对疾病的认识是早期诊断治疗的关键，同时也将提高其基础疾病的治疗水平。我们在1996～1997年间共收治了6例pcp，综合分析如下。

临床资料

1.一般情况：男性3例，女性3例，年龄：32～65岁（平均52岁）。基础疾病：肾移植1例，自身免疫性溶血性贫血1例，淋巴瘤1例，急性白血病3例。

2.临床表现：3例白血病及1例淋巴瘤均已完成2～6个疗程化疗，基础病变缓解，发病距化疗结束时间为6～23天，发病急骤，在3～6天内迅速加重。1例肾移植后4年慢性排异，强的松30mg/d维持。1例溶血性贫血10年，1个月前贫血加重，用强的松和细胞毒药物(环磷酰胺，长春新碱)后好转，强的松减量时发病。此2例呈缓慢发病，在30天内逐渐加重。2例白血病发病时伴发腹部带状疱疹和大肠埃希菌败血症。6例患者中发热5例，体温≥38.5℃4例，呼吸困难6例（平均呼吸频率29次/分），咳嗽3例，咳痰3例，胸痛2例，肺部可闻湿音3例。

3.实验室检查：白细胞≥3.0×109/l4例，2例白细胞为0.9×109/l和1.2×109/l。血红蛋白≤100g/l3例，＞100g/l3例。血白蛋白20～32g/l，血乳酸脱氢酶（ldh）720～2060u（平均1211u)。血气分析：血氧分压(pao2)4.4～10.4kpa(平均6.9kpa，1kpa=7.5mmhg)、血二氧化碳分压(paco2)2.4～4.2kpa(平均3.5kpa)。肺泡气-动脉血氧分压差（p(a-a)o2）13.2～30.7kpa(平均19.4kpa)。5例ph7.320～7.586(平均7.445)，另1例因肾移植后肾功能不全合并代谢性酸中毒ph7.245。

4.胸部x线表现：4例胸片呈间质性改变。2例未见异常，其中1例行胸部ct检查肺纹理明显增粗紊乱。1例胸片无异常的患者在治疗后病情恶化，床旁胸片示：双肺弥漫性粟粒状阴影，病情好转1个月后胸片示：两肺阴影吸收，2个月后胸ct检查示：双肺纹理增粗增多，两上肺有局部囊性改变。

5.诊治经过：3例经气管插管，分泌物涂片；3例行支气管肺泡灌洗、灌洗液离心涂片，以吉姆萨（giemsa）法染色检到包囊内小体而确诊。

6例中除1例并发于白血病患者放弃治疗以外，5例给予磺胺甲基异唑（smz）和甲氧苄胺嘧啶（tmp）即复方新诺明(smzco)治疗，剂量为smz100mg*kg-1*d-1，tmp20mg*kg-1*d-1，每日分2～3次口服或鼻饲，以等剂量小苏打口服，保持每日尿量在2000ml以上。5例患者体温在3日内降至正常。3例患者并发ⅰ型呼吸衰竭，经鼻气管插管机械通气，持续气道正压通气/呼气末正压通气（cpap/peep）模式，peep分别在0.49,1.47,2.94kpa后，维持动脉血氧分压(pao2)在8kpa左右。在3天内，peep均可下降。3例辅助通气时间分别为3、6、60天。其中1例溶血性贫血在治疗前ⅰ型呼吸衰竭，昏迷、体表血压在肾上腺素静脉维持下测不出，在机械通气和复方新诺明(smzco)治疗后12小时，多巴胺维持下血压升至正常范围，神志转清，pao2在8kpa左右。1例淋巴瘤用cpap模式治疗，peep达2.94kpa水平后，吸氧浓度(fio2)减至0.5，pao2维持在8kpa，1周内减至0.98kpa，中间曾用smzco静脉注射，12天后病情恶化，胸片呈双肺粟粒状改变，原通气水平不能维持pao28kpa左右，增加peep水平无改善，拟smzco耐药而加用氨苯砜0.1g,每日1次，并给予冬眠治疗，在fio20.45～0.55，peep0.98kpa维持pao28kpa左右。5天后，pao2升至10.7kpa，60天后撒离呼吸机并拔管。

6.转归：5例接受治疗者中2例白血病患者在smzco治疗1周症状改善后，自动出院，后随访均死亡。1例溶血性贫血和1例肾移植患者在机械通气及smzco治疗后，气体交换功能均显著改善，但因原发病恶化或出现其他新的并发症而拒绝继续治疗自动出院。1例并发于淋巴瘤患者的pcp完全治愈出院。

讨论

卡氏肺囊虫肺炎在非aids患者中常见于白血病、淋巴瘤、器官移植术后，胶原血管性疾病，少见于实质性肿瘤。偶亦有正常人罹患的报道。由于在正常儿童与成人中发现有极高的免疫荧光抗体阳性率，pcp的发病曾被认为是初次感染后，通过类似肺结核的方式自愈，在肺内病灶长期携菌，由于免疫抑制剂的应用使之内源性再激活而发病。近来应用dna扩增技术检测发病者和非发病者的pcp，否定了上述推断，提示外源性再感染为主要发病形式，强调了环境因素对感染可能性的重要性及在流行病学上的意义［2］。本组有3例白血病患者于2个月内在同一病房发病，似支持这一理论。重视对病房环境的处理，切断院内水平传播的途径或许可从某一方面减少其发病。

peter等分析了194例非aids的pcp患者的临床表现,最常见的症状是呼吸困难(91%)，其次为发热(66%)，干咳(47%)，咳痰(7%)，咳血(2%)，胸痛(7%)，盗汗(1%)。肺部体征很少，约1/3可闻干湿性音。实验室检查结果因原发病不同而异。血气分析均示低氧血症(pao22.67～9.33kpa）。x线表现主要为弥漫性双侧肺泡和(或)间质性改变。常同时并发其他感染(24%)，最常见的细菌性感染为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌感染，病毒感染以巨细胞病毒多见［3］。与aids的pcp对比，非aids的pcp发病急骤，易于进展为低氧血症或呼吸衰竭。实验室检查及x线表现无明显差异［1］。本组资料与之相符。我们体会在高危人群出现气促、干咳和发热时，胸部x线示正常或间质性改变、血气分析示低氧血症伴呼吸性碱中毒，需高度怀疑pcp可能。血清ldh升高有助于提示诊断，虽然基础疾病如白血病、淋巴瘤等可有ldh升高，但pcp常发生于基础疾病缓解时，ldh较前有明显升高，提示pcp感染可能。如本组6例ldh均有增加，1例淋巴瘤ldh从750u升高至发病时的2060u,血清ldh正常则有助于排除诊断。pcp的确诊有赖于病原体的检出，目前应用最广泛的是经纤维支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗，阳性率可达90%以上。

戊脘脒和smzco是目前治疗pcp的首选用药，非aids患者的smzco的副反应明显低于aids患者，故smzco可作为非aids的pcp初始用药，其有效率为50%，副反应率为12%［1］，本组5例用smzco口服治疗，在12小时左右临床症状有改善，3天内体温下降，pao2开始上升，与文献报道一致。发生1例血小板减少性紫癜，1例smzco治疗失败而加用氨苯砜治疗后好转。近有报道smzco减量至75%常规剂量，同样有效但副作用减少。初始治疗失败者，改用三甲维沙和二氟甲基鸟氨酸作为拯救治疗可获得较高的有效率［2］。smzco和氨苯砜在国内药源丰富，适宜为初始用药。smzco初治失败可改用氨苯砜，似亦有效。smzco和氨苯砜即使口服给药，对pcp并发呼吸衰竭者似亦奏效。

pcp并发呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征（ards）相似，表现为低氧血症，肺内分流和顺应性下降。但其发病机制与ards不同［4］。常规辅助通气难以纠正其低氧血症。本组3例并发严重呼吸衰竭、顽固性低氧血症，2例在高水平peep(1.47kpa，2.94kpa)时，pao2维持在8kpa，fio2降为0.5。虽然气道峰压最高达8.82kpa，未发现严重心功能障碍或气压伤。有文献报道用高水平peep（1.47～4.90kpa）治疗67例ards患者，60例可达到fio2＜0.5、pao28kpa、肺内分流＜20%。通过大量补液和正性肌力药物维护心血管系统的稳态。气压伤低(17%)，生存率提高(70%)［5］。理论上peep的上限并无限制，但高水平peep带来的严重副作用屡有报道。高水平peep治疗pcp并发呼吸衰竭的利弊有待进一步研究和临床实践。对于用peep治疗不能纠正低氧血症者，我们尝试用冬眠疗法抑制自主呼吸，降低机体代谢及耗氧量，维持pao28kpa左右。1例患者5天后由于pcp的好转而予以复苏。卡氏肺囊虫肺炎并发呼吸衰竭预后极差，本组仅1例生存。在非aids患者中，肾移植者相对较好，恶性肿瘤与胶原性血管性疾病则较差［6］。

参考文献

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(收稿：1998-02-16修回：1998-06-16)

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