外科手术在甲状腺淋巴瘤处理中的作用

中华肿瘤杂志1999年第6期第21卷临床应用

作者：李正江唐平章黄一容王奇璐

单位：李正江唐平章100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈科；黄一容放射治疗科；王奇璐内科

关键词：甲状腺肿瘤/外科学；淋巴瘤/外科学

【摘要】目的评价外科手术在甲状腺淋巴瘤处理中的作用。方法14例甲状腺淋巴瘤患者中，行细针穿刺1例，切取活检4例，甲状腺腺叶切除8例，全甲状腺切除1例。单纯放疗4例，单纯化疗2例，放疗加化疗7例，术后拒绝放化疗1例。结果1例穿刺细胞学无分类，13例均为非霍奇金淋巴瘤。b细胞来源11例，t细胞来源2例。随诊期间(5～112个月)7例无瘤生存，3例死于肿瘤，1例死于并发症，2例死于其他疾病，1例失随。大范围的手术切除对患者的生存无明显提高。结论外科手术对甲状腺淋巴瘤的作用有限，对肿瘤局限在甲状腺内的患者，行手术切除结合放疗和(或)化疗对生存有益，否则仅起到组织诊断的作用。

theroleofsurgeryinthemanagementofthyroidlymphoma

lizhengjiang,tangpingzhang,huangyirong,etal.departmentofheadandnecksurgery,cancerhospital,pekingunionmedicalcollege,chineseacademyofmedicalscience,beijing100021

【abstract】objectivetoevaluatetheroleofsurgeryinthemanagementofthyroidlymphoma.methodsaretrospectiveanalysiswasperformedof14patientswiththyroidlymphomatreatedatthecancerhospital,pekingunionmedicalcollege,chineseacademymedicalsciencefrom1964tomarch1998.therewere5malesand9females,withamedianageof54years(range15～75).therewere4casesinstageiea,9instageiiea,1instageⅱeb.fineneedleaspirationbiopsywasperformedin1case,excisionbiopsyin4,thyroidlobectomyin8,andtotalthyroidectiomyin1.radiotherapywasusedalonein4patients,chemotherapyalonein2,radiotherapycombinedwithchemotherapyin7,nopostoperativetreatmentin1.resultsallbut1patientswerehistopathologicallydiagnosedasnon-hodgkin′slymphoma.itwasofbcelloriginin11cases,tcelloriginin2.sevenpatientswerealivewithoutevidenceofrecurrentdiseaseatfollow-up,rangingfrom5to112months.threepatientsdiedoflymphoma,1diedoftreatmentcomplication,2diedofotherdiseases,and1lostfromfollow-up.themajorsurgicalresectiondidnotappreciablyaffectsurvival.conclusionradiotherapyorchemotherapy,aloneorincombination,isthetreatmentofchoiceforthyroidlymphoma.surgicalresectioncombinedwithradiotherapyorchemotherapymaybebeneficialtosurvivalinpatientswithintrathyroidlymphoma.itisotherwiselimitedtomakeatissuediagnosis.

【subjectwords】thyroidneoplasms/surgerylymphoma/surgery

甲状腺淋巴瘤较少见，占所有甲状腺癌的0.6%～5%，占所有淋巴瘤的2.2%～2.5%［1，2］。我院1964～1998年3月间，收治甲状腺恶性淋巴瘤14例，占同期甲状腺癌的0.7%(14/1921)，现报告如下。

材料与方法

1.临床资料：本组男性5例，女性9例。就诊时年龄16～75岁，中位年龄54岁。颈前肿块为其就诊时的共同体征。平均病史6.6(1～36)个月，有11例患者在1年内就诊。3例患者合并声嘶，1例合并局部疼痛，1例合并低烧。

2.临床分期：根据1971年annarbor会议淋巴瘤分期标准，ⅰea4例，ⅱea9例，ⅱeb1例。

3.诊断与治疗：细针穿刺1例，切取活检4例，甲状腺腺叶切除8例，全甲状腺切除1例。其中4例术中快速冰冻，均确诊淋巴瘤。治疗方式：单纯放疗4例，单纯化疗2例，放疗加化疗7例，术后拒绝放化疗1例。放疗范围包括全颈和上纵隔，放疗剂量45～50gy/5～6周。7例患者采用chop方案：ctx750mg/m2，静脉注射，第1天；adm50mg/m2，静脉注射，第1天；vcr1.4mg/m2，静脉注射，第1天；pdn100～150mg，口服，第1～5天；21天为一周期，4～10个周期。2例患者采用bacop方案：ctx650mg/m2，静脉注射，第1，8天；adm25mg/m2，静脉注射，第1，8天；vcr1.4mg/m2，静脉注射，第1，8天；pym8～16mg，肌肉注射，第15，22天；pdn60mg，口服，第15～28天；28天为一周期，4～7个周期。

结果

本组1例失随，13例均获得随诊，随诊时间5～112个月，平均33.3个月。随诊期间6例死亡，其中3例死于肿瘤(1例术后拒绝放化疗)，1例死于并发症(血小板降低致颅内出血)，2例死于非肿瘤。不同途径确诊甲状腺淋巴瘤患者的转归见表1。

表1不同途径确诊甲状腺淋巴瘤患者的转归

例号诊断途径临床分期病理类型治疗转归1穿刺iiea淋巴肉瘤r5个月死于肺气肿2切取活检iieanhl透明细胞，t细胞来源r+c28个月无瘤生存3切取活检ⅱeanhl弥漫性结节型，b细胞来源r37个月无瘤生存4切取活检ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源r+c20个月死于治疗并发症5切取活检ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源c失随6全切ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源拒治6个月死于肿瘤局部复发7腺叶切除ⅱeanhl弥漫性，t细胞来源c+r62个月无瘤生存8腺叶切除ⅱeanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源c5个月无瘤生存9腺叶切除ieanhl弥漫性混合细胞型，b细胞来源r62个月无瘤生存10腺叶切除iiebnhl弥漫性大无裂细胞为主型，b细胞来源c+r22个月死于肿瘤远处播散11腺叶切除ieanhl裂细胞型，b细胞来源r+c112个月无瘤生存12腺叶切除ieanhl弥漫性裂-无裂细胞型，b细胞来源r44个月死于脑溢血13腺叶切除ieanhl弥漫性混合细胞型，b细胞来源r+c22个月无瘤生存14腺叶切除iieanhl弥漫性大无裂细胞型，b细胞来源r+c8个月死于肿瘤局部复发注：全切：全甲状腺切除；腺叶切除：甲状腺腺叶切除；r：放射治疗；c：化学治疗

4.病理分类：14例甲状腺淋巴瘤除1例穿刺细胞学没有分类外，其余均为非霍奇金淋巴瘤。t细胞来源2例，b细胞来源11例，其中6例合并桥本氏甲状腺炎。

讨论

甲状腺淋巴瘤多见于老年患者，女性多于男性。其临床表现为生长较快的颈前肿块或颈前肿块短期内明显增大，可以伴有呼吸困难、声音嘶哑及局部疼痛。甲状腺淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，b细胞来源。黄一容等［3］报道在非霍奇金淋巴瘤中，低度恶性只占5%～6％，中高度恶性占90％以上。因此对甲状腺淋巴瘤的诊断应予重视，积极治疗。

本组有3例行超声检查，其中2例考虑恶性肿瘤，1例不能区分。3例行ct检查，其中2例诊为甲状腺肿块合并上纵隔淋巴结肿大，1例见甲状腺弥漫性肿大，且密度较均匀。可见影像诊断在甲状腺淋巴瘤的诊断上与甲状腺癌相比无特异性。超声在确定甲状腺淋巴瘤的周围侵犯不如ct和mri，而mri在显示食管和肌肉是否受侵优于ct［4］。所以有学者认为，对颈部触诊不明显的甲状腺淋巴瘤，可通过超声引导细针穿刺获得细胞学诊断，通过mri确定甲状腺淋巴瘤的侵犯范围及临床分期。

细针穿刺是甲状腺淋巴瘤初诊的主要措施，文献报道阳性率高达93％［5］，且不易引起肿瘤播散和甲状腺出血。本组仅1例细针穿刺，结果阳性，经治疗后肿瘤得到控制。甲状腺淋巴瘤常合并桥本氏甲状腺炎，其发生率高达95%～100％［1］。本组有6例合并桥本氏甲状腺炎，所以细针穿刺应多方位多点穿刺。由于穿刺细胞学对淋巴瘤不能详细分类，因此对穿刺阳性患者，应予外科手术以获得足够的组织，进行详细的病理分类。

外科手术在甲状腺癌的处理中是尽可能的切除肿瘤，其对甲状腺淋巴瘤的治疗是有限的。本组细胞学穿刺和切取活检的5例患者中，除1例失随外，无一例死于肿瘤，平均生存22.5个月。而全甲状腺切除的1例患者，由于拒绝治疗，6个月后死于复发。在甲状腺腺叶切除的8例患者中，ⅰ期4例，无一例死于肿瘤，平均生存60个月；ⅱ期4例，2例死于肿瘤，平均生存24.5个月。由此看来，手术切除并不能明显延长患者的生存期。本组结果表明，对病变累及甲状腺外的患者，大范围的手术切除易损伤周围重要结构，导致并发症的发生，如大出血、甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤及食管瘘等。因此，对肿瘤侵及甲状腺外且经细针穿刺细胞学证实的患者宜行切取活检。而对未能证实者宜行术中快速冰冻，避免不必要的组织损伤，同时获得足够的肿瘤组织，以便对肿瘤的详细分类，确定合理的治疗方案。对有呼吸困难者应以解除气管压迫为主，如腺叶切除、气管切开等。

甲状腺淋巴瘤的治疗通常是以放疗为主的综合治疗，放射野通常包括上纵隔和颈部。也可根据不同病理类型决定是否给予化疗，常用的化疗方案有bacop和chop。本组结果表明，对低度恶性甲状腺淋巴瘤且肿瘤未侵及甲状腺外者，可行单纯放射治疗；若肿瘤侵及甲状腺外放疗后应辅以4～6周的化疗。对中高度恶性甲状腺淋巴瘤且肿瘤未侵及甲状腺外者，应选用放疗为主，放疗后给予4～6周的化疗；若肿瘤侵及甲状腺外应选用化疗为主，4～6周的化疗后再给予放疗。

总之，外科手术在甲状腺淋巴瘤处理中仅起组织学诊断的作用，其治疗应综合考虑全面的因素。我们的经验是：(1)正确处理局部和全身(播散)问题，有目的先后安排放疗和化疗。(2)重视免疫和骨髓功能的重建，使患者有条件接受治疗，巩固病情以达到长期生存。(3)认识不同病理类型、不同生物行为的差异，根据患者自身情况不同，不同的患者应有不同的处理计划。

参考文献

1rasbachda,mondscheinms,harrisnl,etal.malignantlymphomaofthethyroidgland:aclinicalandpathologicstudyoftwentycases.surgery,1985,98:1166-1170.

2sasaik,yamabeh,hagah,etal.non-hodgkin′slymphomaofthethyroid:aclinicalstudyoftwenty-twocases.actaoncol,1996,35:457-461.

3黄一容，顾大中，王奇璐，等.恶性淋巴瘤的综合治疗.中华放射肿瘤学杂志，1997，6：77-79.

4takashimas,nomuran,noguchiy,etal.primarythyroidlymphomaevaluationwithus,ctandmri.jcomputassisttomogr,1995,19:282-288.

5matsuzukaf,miyauchia,katayamas,etal.clinicalaspectsofprimarythyroidlymphoma:diagnosisandtreatmentbasedonourexperienceof119cases.thyroid,1993,3:93-99.

(收稿：1998-11-03修回：1999-01-13)

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