淋巴结大b细胞淋巴瘤
临床与实验病理学杂志2000年第2期第16卷病理读片
作者：陆孝禹肖立殷于磊罗建民郑颂国
单位：陆孝禹肖立（华东医院病理科200040）；殷于磊罗建民郑颂国（上海医科大学肿瘤医院分子生物实验室200032）
关键词：淋巴瘤，大细胞；免疫组织化学；基因重排
中图分类号r733.4文献标识码a
文章编号1001-7399(2000)02-0156-03
本例曾在第四届华东地区淋巴瘤读片研讨会上讨论
1临床资料
患者女，24岁。因干咳2月，胸痛、胸闷、心慌气急1个月于1999年3月23日来我院门诊。1月底在无明显诱因下出现刺激性咳嗽，当地医院摄片发现纵隔肿块，未经治疗。2月底出现胸痛、胸闷、心慌气急，活动及平卧时加重。近来吞咽时有梗阻感，同时伴头部肿胀不适。发病以来无发热、盗汗现象。1995年曾因膝部良性骨巨细胞瘤而行局部切除术。体检：颈静脉怒张，右侧明显，胸壁见明显静脉网，呈上腔静脉压迫综合征。右锁骨上可扪及淋巴结4枚，蚕豆与黄豆大小，质稍硬，边界清，尚可活动。腹平软，肝脾不肿大，余未扪及肿大淋巴结。右锁骨上淋巴结细针穿刺涂片检查见有异形细胞，诊断恶性肿瘤倾向淋巴瘤，建议摘除病检。胸部ct检查示前纵隔左侧肺交界处占位性病变，肿块巨大几乎占据左胸腔1/2（图1），伴纵隔及双侧锁骨上淋巴结转移（淋巴结与纵隔肿块不相连），双侧胸腔及心包积液。临床诊断前纵隔肿瘤，行右锁骨上淋巴结摘除活检，术中见淋巴结与胸膜、肺、纵隔无粘连。
图1胸部ct片示前纵隔左侧巨大肿块、胸腔积液
2病理检查
2．1眼观标本为3小块灰白色组织，总体积3.5cm×2.5cm×1cm，质软。2．2镜检淋巴结组织有被膜及残存的淋巴窦与淋巴滤泡，但大部区域已被弥漫分布的瘤细胞取代，瘤内可见宽窄不一、束状排列、玻璃样变性的纤维束把瘤组织分隔成不规则片块状、小团状或穿插于瘤细胞之间(图2)。细胞主要有2种：透明细胞与非透明细胞。前者占多数，细胞较大，长径10～15μm，胞浆透明，核大、圆形或卵圆形及不规则形，核膜清晰，染色质粗颗粒状，核中央可见嗜酸性小核仁，核分裂象10～12/10hpf；后者胞浆稀少，胞界不清，核圆或不规则，染色较深，偶见核仁及核裂，类似中心或中心母细胞(图3)。个别瘤细胞有双核或分叶核。不少区域瘤细胞已有片状坏死或间质水肿，还可见瘤细胞围绕血管呈内皮下浸润性生长。
图2淋巴结瘤组织被纤维分隔成不规则片块状，左下方可见残存的淋巴细胞(深蓝染色)。he×402．3免疫组化10%中性缓冲福尔马林溶液固定标本，石蜡切片，采用迈新公司及dako公司试剂，二步法染色(envisionsystem)。瘤细胞lca（+），l26（+）(图4)，其余uchl-1、kp-1、cd15、cd30、κ、λ、bcl-2、iga、igm、ck、ebv等皆为（-）、ki-67指数＞80%。
图3瘤细胞体积较大，多数细胞胞浆丰富而透明，核圆或卵圆形，核膜清晰，可见中位小核仁，细胞间可见明显胶原纤维。he×400
图4瘤细胞l26(+)。envision×400
2．4基因重排用10%中性缓冲福尔马林固定的石蜡包埋组织提取dna、采用半巢式（semi-nested）pcr扩增法对瘤细胞进行igh基因克隆性重排检测，引物第一轮为fr3a和ljh、第二轮为fr3a和vljh，并用宫颈原发性b细胞淋巴瘤作阳性对照，以淋巴细胞反应性增生作阴性对照，结果见图5，在目标基因范围内（100～120bp）出现明显的dna扩增条带。tcr-β基因重排为阴性。
2．5dna测定石蜡切片，feulgen染色，采用华东理工大学与上海医科大学共同研究制的ims型图像分析综合系统进行瘤细胞dna测定（图6），示超二倍体，dna指数2.07，平均dna质量13.34pg，s期细胞23.76%。
2．6病理诊断右锁骨上淋巴结大b细胞淋巴瘤，结合临床可符合来自原发性纵隔大b细胞淋巴瘤。lca(+)、l26(+)，igh基因克隆性重排、ki-67指数＞80%、dna为超二倍体。
3讨论
原发性纵隔大b细胞淋巴瘤（pmlbl），最早出现在70年代初两篇有关纵隔淋巴瘤文献中〔1〕，到80年代才被确立为特殊的临床病理类型(specificclinicopathologicentity)，至1996年文献上约有300例记载〔2〕，虽然在real分类方案内已列为一特殊类型，但在1999年abou-eella〔3〕比较了43例pmlbl与352例非纵隔大b淋巴瘤认为除了发病年龄、性别、部位、大小外两者无明显差异，他们主张pmlbl只能作为一种临床综合征，若要作为一特殊疾病类型必须进一步研究。不过新近who提出的造血与淋巴组织肿瘤性疾病分类中〔4〕还是把pmlbl作为弥漫性大b细胞淋巴瘤一个亚型，成为一独立类型。按1999年armitage〔5〕意见两者区别见表1。
图5igh基因重排
(1)dnamark，(2)样品，(3)阳性对照，(4)阴性对照
图6dna质量分布图
pmlbl较为罕见〔6〕，占非霍奇金淋巴瘤0.9%～3.7%,占大细胞淋巴瘤2.4%～6.5%。临床上多见于年轻女性，平均发病年龄32岁，男女之比约1∶2。常表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征，血中乳酸脱氢酶含量较高，胸片上前纵隔出现一巨大肿块（一般大于5cm），常浸润心肺、大血管、气管、食管等周围组织，但94.5%病变局限于胸腔，少数可能转移至肾、肾上腺、肝（不同于一般淋巴瘤转移规律）。常不累及骨髓和外周淋巴结。镜下肿瘤细胞体积较大，形态相对一致，呈中心母或中心细胞样改变〔2〕。可再分为多种亚型：多形型、单形型、多叶型、中心细胞亚型、透明细胞型，但实用意义不大。胞浆透明及纤维组织分隔硬化为本瘤两大特征性表现，往往还伴有大片坏死。瘤细胞还可呈血管内皮下浸润形成同心状分层排列，间质也可有嗜酸性粒细胞、组织细胞反应性增生。cazal〔2〕曾把pmlbl分成透明细胞型及纤维化型，但预后无差异，分型无实践意义。免疫组化表达b细胞相关抗原cd19、cd20、cd22及cd79a等。ig及hlaclassⅰandⅱ常部分表达或缺如，有时也可表达cd30。lamarre〔1〕把纵隔大b细胞淋巴瘤分为两类，一种为免疫球蛋白阴性肿瘤，几乎只发生在年轻妇女，可能来自胸腺b淋巴细胞；一种免疫球蛋白阳性肿瘤，见于老年男性患者，是一种普通型大b细胞淋巴瘤累及纵隔淋巴结。pmlbl细胞遗传学可检出igh基因克隆性重排，而免疫组化不表达ig。染色体组型为超二倍体，染色体9p、x9增多，rel基因扩增。pmlbl预后以往很差，但近年来联合化疗或放疗能治愈部分病例，肿块消退率60%～70%，5年生存率57%。若肿块不能消退一般2年内死亡。下列情况预后较差：年龄＜25岁；胸外有转移病灶；瘤块巨大（＞10cm）；治疗后不能消退或复发。
表1弥漫性大b淋巴瘤与原发性纵隔大b淋巴瘤的区别
dlblpmlbl
平均发病年龄(岁)5532
性别(男∶女)55∶4530～40∶60～70
结内/结外累及65%/35%0%/100%
瘤块巨大30%60%～70%
组织学特点典型除典型病变外胞浆淡染及纤维硬化为其特点
b细胞克隆性增殖有有
细胞表面免疫球蛋白表达不表达
cd20、cd79a阳性阳性
bcl6易位常见罕见
染色体外碎片偶见常见(9p，xq)
本例标本取自右锁骨上淋巴结，术中见淋巴结与胸膜、肺、纵隔无粘连，而前纵隔肿块位于左侧，ct片上该淋巴结与纵隔巨大肿块无直接连续，全身它处未扪及肿大淋巴结，形态上具有pmlbl特点，细胞大，胞浆透明，纤维分隔，有坏死、血管内皮下浸润性生长，免疫组化cd20（+）、ig（-），遗传学有igh基因克隆性重排，超二倍体染色体组型，临床上具有pmlbl典型表现。虽然pmlbl伴有淋巴结转移非常罕见，armitage〔5〕甚至认为不会有结内累及，但本例检测各种数据，使我们有理由可诊断为（右锁骨上）淋巴结大b细胞淋巴瘤，结合临床符合来自原发性纵隔大b细胞淋巴瘤。
作者简介：陆孝禹，男，60岁，主任医师
参考文献
1，lamarrel,jacobsonjo,aisenbergacetal.primarylargecelllymphomaofthemediastinum:ahistologicandimmunophenotypicstudyof29cases.amjsurgpathol，1989;13:730
2，cazals-hatemd,lepagee,bricepetal.primarymediastinallargeb-celllymphoma：aclinicopathologicstudyof141casescomparedwith916nomediastinallargeb-celllymphoma.amjsurgpathol，1996;20(7):877
3，abou-elellaaa,weisenburgerdd,voseimetal.primarymediastimallargeb-celllymphoma:aclinicopathologicstudyof43patientsfromthenebraskalymphomastudygroup.jclinoncol，1999;17(3):784
4，muller-hermelinkhk,fellerac,zifengetal.worldhealthorganizationclassificationofneoplasticdiseasesofthehematopoieticandlymphoidtissues——completelistoflymphoidneoplasms.in:99beijinglymphomasymposium，1999：9
5，armitagejo,cavalli,longodl.textatlasoflymphomas.london:martindunitz，1999：99
6，warnkera,weisslm,chanjkcetal.tumorsofthelymphnodeandspleen.in:rosaijed.atlasoftumorpathology.3rdseries,fascicle14,washingtondc:afip,1995:203
收稿日期：2000-01-20
（责任编辑：jbwq）
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