多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，mm）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，起病隐匿，临床表现错综复杂，几乎累及体内各系统，临床医生若不警惕，就症施治，不去追根溯源，必然会误诊、误治，甚至危及生命。现将mm髓外临床表现，按系统分述如下。
1心血管系统的临床表现
mm引起全身淀粉样变性发生率约5%～15%，老年患者淀粉样变心肌的发生率约2%，由于淀粉样物沉积于心脏，引起心肌弥漫性或局限性肥厚、僵硬、缺血，导致心律失常、心包积液、心力衰竭［1］及二尖瓣狭窄［2］。由于血清m蛋白增高，使血浆粘度及血容量增加，致心力衰竭加重［3］。因临床表现复杂多样，极易误诊为冠心病、缩窄性心包炎及扩张型心肌病等［4］。故对有上述诸病表现，尤其伴有贫血、肾脏损害及骨髂疼痛者，应仔细询问病史进行综合分析，及早进行骨髓检查等，以免误诊［4］。
钱剑等［5］报道以下肢静脉血栓为mm（igg型）的主要表现1例。可能原因为球蛋白甚多，a/g比例产生倒置，从而增加血液粘度，rbc易于形成缗钱状态，加之下肢受压的外因促使下肢静脉血栓形成。并认为:对老年人贫血，外周血有“异常细胞”，特别是无骨痛表现者，应予警惕。及时做骨髓穿刺等有关检查，以免误诊。
2呼吸系统的临床表现
mm可侵犯胸腔引起胸腔积液，且为mm首发表现者易致误诊。mm可引起乳糜性胸水，此为瘤细胞浸润或阻塞胸导管所致［6］。胸腔积液并非少见，但双侧积液者少见。羊铁驹［7］报道1例主要表现为肋骨、胸椎疼痛、胸腔出现积液后胸痛无减轻，反而进行性加剧;双侧胸腔积液伴蛋白尿及明显贫血，经抗结核治疗无效，这与结核性胸膜炎全异，如注意综合分析多可避免误诊。由于缺乏igm患者易罹患感染，肺部感染列居榜首［3］。燕儒化等［8］报道1例反复发生肺部感染，临床医生未追究其反复出现的原因，对mm缺乏认识和警惕，虽然诊断与临床表现不符，久治不愈，临床医生未追查病因，以致长期误诊。后因出现贫血才疑及mm，从而进一步检查，始获确诊。
3消化系统临床表现
由于瘤细胞浸润、淀粉样变及免疫球蛋白（ig）异常可致肝脾肿大及肝功能障碍，常被误诊为慢性肝炎，肝硬变或肝癌者［6，9，10］。
周明果等［11］曾报道以消化道大出血为首发表现的mm1例。出血可能与m蛋白引起的凝血缺陷有关。丁丽萍等［12］报道以消化道症状为首发表现的mm10例中，8例早期误诊，其中有消化道肿瘤4例，炎症性肠病2例，风湿性关节炎及缺铁性贫血各1例。
张秀梅等［13］报道1例63岁男性患者，腹胀3个月，有时有包块，近20天恶心、呕吐不能进食，以“肠梗阻”收入外科。经检查及手术后病理证实为浆细胞肉瘤;骨髓瘤细胞为25%，确诊为mm。
因此，对>40岁有上列消化系临床表现的患者应想到mm可能，及时做尿本周氏蛋白（bjp），骨骼x线摄片及骨髓多处穿刺协助诊断。
4泌尿系临床表现
由于mm患者异常ig的重链和轻链的合成失去平衡，过多的轻链从肾小球滤过，在肾内重吸收造成肾小管损害、高钙血症、高尿酸血症、高粘稠综合征、淀粉样变、肾脏瘤细胞损害［4，6，7，9，10］。29%的患者诊断时已存在肾衰，是mm的主要死因［14］。
倪国华［15］报道mm15例误诊中，合并蛋白尿6例（40%），合并肾功能不全5例（33%）。其中1例因蛋白尿及全身水肿、肾功能异常误诊为慢性肾炎、尿毒症。崔如众等［16］报道患男68岁因水肿、蛋白尿1年，bun24.4mmol/l，诊断为慢性肾功能不全入院。医生仅满足于肾脏疾病的诊断，认为患者的骨痛和盆血是肾性因素所致，未进一步检查，使患者误诊达18个月之久。
喻良液［17］报道误诊为慢性肾炎的浆细胞白血病1例。其原因是:（1）该例首发症状表现特殊，以腰背痛、蛋白尿为主要表现而掩盖了本病，误诊为慢性肾炎;（2）临床较少见，医生缺乏对本病的认识;（3）工作不细致，周围血片未用油镜分类，致将原始浆细胞、幼浆细胞及成熟浆细胞误诊是淋巴细胞。因此对:（1）>40岁不明原因腰背部骨痛患者;（2）不明原因血清丙种球蛋白增高伴反复感染者;（3）不明原因进行性贫血有出血倾向者，均应及时作头颅等扁平骨x线摄片及骨髓检查，以便早期诊治。
5神经系统临床表现
mm因肿瘤浸润或病理性骨折可引起骨髓神经根或周围神经受压症状。此外，淀粉样变性，高粘滞综合征、出血等亦可导致脑及骨髓症状。mm出现神经症状约占40%［13］。
张秀梅等［13］报道伴神经症状者21例（40.4%），下肢截瘫者13例（25%），脑栓塞、脑出血、腕管综合征、带状疱疹各1例，下肢行走困难4例。赵玉琴［18］报道硬化型mm伴多发性周围神经病变1例。原因可能与浆细胞骨髓浸润压迫，导致神经鞘轴索及神经根变性所致。傅峻［19］报道mm并发颅内损害3例。脑血栓形成及皮质下白质脑病，患者发生左颅病变后病情进行性恶化。提示临床上如遇长期腰痛，x线片显示骨质疏松改变，反复感染，igg高者，应行骨髓穿刺除外mm，mm也应作为脑血管病变及皮质下白质脑病的病因之一。silverstein等报告55%mm患者首发症状为脊髓压迫症，常被误诊为脊髓肿瘤及坐骨神经痛。mm产生截瘫机制［6］:（1）骨髓瘤细胞直接浸润、肿瘤压迫及骨质破坏;（2）贫血、出血或各种代谢产物导致继发性神经损害;（3）因m蛋白所致的高粘滞综合征;（4）继发各种感染。因此，凡遇截瘫病例，尤其伴有贫血和肾损，且年龄>40岁患者，应高度警惕mm可能。
6眼、皮肤临床表现
陈一恭［20］报道mm并眼球突出1例，及眼眶骨组织破坏，瘤细胞浸润眶内软组织而形成肿块，使眼球突出及眼球活动受限。肖嵘等［21］报道患女70岁，因骨髓瘤细胞证实的红皮病患者因不同意化疗，出院后首发红皮病未愈，半年后出现mm症状。窦岩等［22］报道皮肤肿块为第一主诉而就诊。易斌等［23］报道皮肤炎伴mm1例。
在皮肤损害的病例中常以未成熟浆细胞为多，可借助于组织化学染色协助mm诊断。
7内分泌系统临床表现
安晓香等［24］报道将mm误诊为甲旁亢。最后认为任何一种骨质疏松病人，除考虑老年性或内分泌性疾病外，还应考虑mm的可能。
8其它系统临床表现
因mm虽能产生大量单克隆ig，但它既无免疫活性，又可致正常组织ig合成减少，细胞免疫功能降低，易感染（除肺炎外，尚有肾盂肾炎、肠炎、败血症等），感染率高达50%以上，也有以感染为首发表现，一旦忽视mm，即使有骨痛、贫血也极易误（漏）诊。
佟刚等［25］报道儿童mm误诊为韩—薛—柯氏病。羊铁驹［7］报道mm患者淋巴结显著肿大者。儿童mm特点是常有淋巴结（全身）肿大及广泛骨质破坏，预后凶险。因此，对有骨痛、淋巴结肿大及贫血（青少年也不例外），均应考虑mm的可能。
总之，在>50岁病人中出现下列情况，应怀疑mm［26］:（1）骨痛、病理性骨折;（2）不明原因贫血;（3）长期不明原因蛋白尿;（4）无法解释的氮质血症;（5）血沉明显增快;（6）高球蛋白血症;（7）神经压迫症状或截瘫;（8）血粘度增高;（9）伴巨舌之心衰或消化道出血者。
1宋丽冰，韦丽青，巩连生，等.以肥厚性心肌病为主要表现的多发性骨髓瘤1例.中华老年医学，1993，12（1）:5.
2孙翠凤.多发性骨髓瘤引起二尖瓣狭窄1例.临床内科杂志，1990，7（1）:49.
3rosenbj.multiplemyelomaclinicalreview.medclinnortham，1975，59:375.
4吕钰.多发性骨髓瘤的不典型表现（19例误诊分析）.新医学，1991，20（10）:534.
5钱剑，童裁志.以下肢静脉血栓形成为主要表现的多发性骨髓瘤1例.中华老年医学杂志，1994，13（4）:241.
6方培生.多发性骨髓瘤29例误诊分析.临床医学，1994，14（2）:75.
7羊铁驹.多发性骨髓瘤的不典型表现.医师进修杂志，1993，16（3）:22.
8燕儒化，宋绪亭.非典型多发性骨髓瘤20例误诊分析.临床误诊误治，1998，11（6）:327.
9乐蓓蓓，夏乐乐.老年人表现特殊的多发性骨髓瘤23例分析.中华老年医学杂志，1993，12（1）:32.
10潘荣增，崔建华.多发性骨髓瘤12例误诊分析.临床医学，1994，14（2）:76.
11周明累，谭铁，陈蕊英，等.以消化道大出血为首发表现的多发性骨髓瘤1例.新消化病学杂志，1994，2（2）:97.
12何伟.以消化道症状为首发表现的多发性骨髓瘤10例分析.中国医学文摘（内科学），1998，19（3）:254.
13张秀梅，李立，孙淑清，等.多发性骨髓瘤误诊分析.中华血液学杂志，1986，7（10）:620.
14okenmm.maltiplemyeloma.medclinnortham，1984，68（3）:757.
15倪国华.多发性骨髓瘤15例误诊分析.临床荟萃，1998，13（9）:428.
16崔如众，高卉.多发性骨髓瘤15例误诊分析.临床荟萃，1998，13（3）:620.
17喻良波.误诊为慢性骨炎的浆细胞白血病1例.新医学，2001，32（1）:39.
18赵玉琴.硬化型多发性骨髓瘤伴多发性周围神经病变1例.中国实用内科杂志，1994，14（3）:147.
（责任编辑：jbwq）
A:
