甲旁减的鉴别诊断

甲旁减的鉴别诊断：甲旁低的临床和血液变化主要是低钙血症其病因有多种(表3)。

慢性低钙血症最重要的病因是甲旁低、维生素d缺乏和慢性肾衰竭。鉴别过程见表3。

1.急性低钙血症当发生低钙血症手足搐搦时须用静脉注射钙剂治疗。我国常用的注射用钙剂有氯化钙注射液(5%，10ml，含元素钙90mg)和葡萄糖酸钙注射液(10%，10ml，含元素钙90mg)。初次静脉注入宜注入元素钙180mg。浓钙溶液对静脉有刺激若逸出静脉外则对软组织引致严重炎症，故宜用葡萄糖50～100ml将钙注射液稀释于5～10min静脉内缓慢注入。如低钙血症持续存在，或手足搐搦反复出现，则静脉注射钙剂可于6～8h重复或用稀钙溶液静脉滴注。并在治疗过程中检查血钙调整注射钙之剂量。若病人在3周内曾用洋地黄制剂则静脉注射钙更宜小心，应将血钙保持在正常之低水平因为高钙血症使心脏对洋地黄更敏感易发生心律不整甚至猝死。若特发性甲旁低之诊断已确定，或长期给以替代疗法之必需性已明确则在给钙治疗之同时就可给维生素d或其衍生物。口服双氢速固醇(dihydrotachysterol，dht)每天0.5～1mg，是最方便而有效的疗法若低钙血症为2mmol/l，无手足搐搦或只有轻微的神经肌肉症状可口服钙剂(每天元素钙1～2g分次服)，或者加口服维生素d或其衍生物即可。

2.慢性低钙血症

(1)治疗原则：此处所指慢性低钙血症的治疗主要是治疗甲旁低所引起的低钙血症对于慢性甲旁低的治疗注射pth是合理的但由于pth价昂且难以获得，故此种疗法尚不能应用。移植甲状旁腺鲜有永久的疗效，亦须继续研究因此治疗的方法主要是采用维生素d或其衍生物，及钙剂治疗。治疗目的是：①控制症状;②减少甲旁低并发症之发生;③避免维生素d中毒为达到此3点目的，宜在治疗中将血钙维持在2.13～2.25mmol/l，而维生素d尽可能用较小的剂量在此血钙水平时大多数病人无症状当血清钙为2.25～2.5mmol/l时尿钙排出为正常人的3倍，因而容易发生泌尿系结石一般来说按照上述要求将维生素d量维持在最小量。当因情绪波动，呕吐体力劳累月经等因素而出现低钙血症轻度症状时可增加所服的钙剂量。若低钙血症症状持续，则连续查血钙以调整维生素d之剂量当有妊娠、哺乳服双氢克尿塞或抗癫痫药物时，治疗方案应予调整。

(2)维生素d及衍生物：维生素d及其衍生物能促进肠钙吸收其品种有多种：

①维生素d2(钙化醇calciferol，麦角钙化醇ergocalciferol)注射液40万u/ml，按usp规定，每毫克相当于4万usp单位或国际单位(iu)

②维生素d3(胆钙化醇，cholecalciferol)注射液有30万u/ml和60万u/ml两种剂型上述维生素d2与d3均为油剂供肌内注射用，两者作用相同。

③dht每mg含12万相当单位有0.1250.20.4mg之丸剂0.125mg胶囊和0.25mg/ml之油剂。

④25-羟维生素d3[25-(oh)d3]有20µg/粒50µg/粒之胶囊及50µg/ml油剂。甲旁低病人常用量为25～200µg/d

⑤1,25双羟维生素d3(1,25-(oh)2d3)国内可购到的是rocaltrol(calcitriol罗钙全)每胶囊含0.25/µg通常先用0.25µg/d，逐渐增加剂量并测血钙将剂量调整至合适的维持量(0.36～1.5µg/d)。

⑥1-羟维生素d3[1α-(oh)d3]尚在应用研究当中剂量与罗钙全相同。因其人工合成较易此药是有前途的。

若以钙化醇的生物活性为1，与其他衍生物之活性比较则为：dht为325-(oh)d3为10～15;1,25-(oh)2d3与12-(oh)d3为1000～1500。由于每个人的生理功能各有不同上述生物活性之比较只是一个近似的数值。维生素d及其衍生物在化学结构上相似，医者对其化学结构有所认识则能对其生理作用增加了解，化学结构见图1

(3)钙剂：静脉注射用钙剂用于治疗手足搐搦，已见前述对于慢性低钙血症以在使用维生素d或其衍生物之同时给以口服钙剂为宜使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量见表4

(3)治疗方法的选择与掌握：维生素d及其衍生物的疗效受许多因素影响维生素d2或d3在肝脏转化为25-(oh)d，然后在肾脏经25-oh之1α羟化酶的作用再转变为1,25-(oh)2d。因此有肝或肾疾患者维生素d之作用减弱。1α-羟化酶之作用有赖于pth，因此pth完全缺乏时维生素d只能转变至25-(oh)d而不能产生1,25-(oh)2d。其疗效只仰仗于25-(oh)d的作用故所需的维生素d之量就要很大各种维生素d衍生物对钙与磷代谢的效果强弱，则取决于肠吸收功能、肾排泄功能和骨再吸收功能之总和。所以维生素d之治疗剂量不能准确计算只能在治疗过程中逐渐调整剂量以达到治疗的目的。不过如果病人肾脏功能很不好，或pth严重缺乏，则以采用dht1α-(oh)d3或1,25-(oh)2d3为上策。

①手术后甲旁低而且症状很轻者，每天服1～2g元素钙即可无症状。有一些病人甲状旁腺功能逐渐恢复甚至可将钙剂减量或停服

②症状较重的甲旁低(包括手术后和特发性)每天平均需要8万u(5万～10万u/d)之钙化醇我国维生素d剂型，d2为40万u/ml，d3为30万u/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml其治疗剂量之确定仍须根据症状控制的程度和血钙之水平来调整此外仍须每天服钙片每天元素钙1～1.5g

③dht与1α-(oh)d3在体内只须25-羟化而不需要经过1α-羟化酶的作用疗效迅速且较稳定dht之平均剂量为0.75mg(0.5～1mg/d)同时服钙片，每天元素钙1～1.5g，罗钙全之剂量已见前上述药物均为口服，比较方便。

④在用上述剂量治疗过程中多数是较平稳的很少发生维生素d中毒性高钙血症。但是在治疗之始应当每周检查血钙和磷，直至血钙水平达到治疗目的并且稳定时，然后每3～6个月复查1次。

⑤有些病人需用较大剂量的维生素d或其衍生物方能达到治疗目的但用较大剂量者亦较易发生高钙血症。因此定期复查更为必要。

⑥少数严重的特发性甲旁低发生维生素d“抵抗性”，即治疗无反应这种抵抗性也可以是不稳定的，例如：在治疗之初有抵抗性后来抵抗性又消失。亦有本来治疗很平稳，但发生了抵抗性若发生抵抗性，可将治疗药物变换例如将维生素d3改为dht或罗钙全往往疗效又可恢复。

⑦若发生维生素d中毒性高钙血症其治疗方法与处理甲旁亢高钙血症相同

（责任编辑：jbwq）