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肝脓肿
小儿细菌性肝脓肿的诊断及治疗
2016-01-13
放心医苑网
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小儿细菌性肝脓肿的诊断及治疗
中华小儿外科杂志1998年第4期第19卷临床研究作者：童鹤翔李小玲谭海燕李毓秀谢宝珊单位：430060武汉，湖北医科大学附属第一医院小儿外科关键词：肝脓肿；诊断；治疗摘要目的：为了提高小儿细菌性肝脓肿的疗效。方法：对33例小儿细菌性肝脓肿进行回顾性分析。男24例，女9例，平均年龄6岁。结果：右肝脓肿24例，左肝脓肿9例，脓腔最大15cm×12cm×10cm，最小2.5cm×2.0cm×1.5cm。非手术治疗18例，占54.5%；经皮穿刺置管疗法6例；经腹行脓肿切开引流术9例。全部病例均治愈。结论：1.肝脓肿的诊断除临床表现外，首选彩超；2.根据肝脓肿的分期及部位而选择不同的治疗方法。diagnosisandtreatmentofbacterialhepaticabscessinchildrentonghexiang,lixiaolin,tanhaiyan,etal.dept.ofpediatricsurgery.thefirstaffiliatedhospitalofhubeimedicaluniversity,wuhan430060abstractobjective:toimprovethediagnosisandtreatmentofbacterialhepaticabscessinchildren.methods:therecordsof33children(male24,female9,meanage6years)withbacterialhepaticabscesseswerestudiedretrospectively.theabscesslocatedintherightlobein24casesandintheleftin9.thesizeoftheabscessrangedfrom2.5cm×2.0cm×1.5cmto15cm×12cm×10cm.results:eighteenpatients(54.5%)hadconservativetreatment,6underwentpercutaneousdrainageand9(27.3%)underwentoperativedrainage.allchildrenrecovereduneventfully.conclusions:ultrasonographyisapreferablemodalityofdiagnosis.hepaticabscessesshouldbetreatedaccordingtotheduration,sizeandlocation.keywordshepaticabscessdiagnosistreatment我院自1989年4月至1997年7月共收治小儿细菌性肝脓肿33例，取得满意疗效，现报告如下。临床资料一般资料：本组33例，男24例，女9例，年龄1～14岁，平均6岁。入院前病程2～35天，平均17天。临床表现及辅助检查：发热31例(93.9%)，肝区疼痛及肝脏肿大28例(84.8%)、白细胞＞10.0×109/l33例，分类均有核左移现象，部分有中毒颗粒。血培养14例，阳性4例，脓培养15例，9例阳性。肝功能测定29例，12例轻度异常，无黄疸病例。本组均行b超或彩色多谱勒检查，阳性率100%。右肝脓肿24例，左肝脓肿9例，单发脓肿30例，多发脓肿3例，脓腔最大15cm×12cm×10cm，最小2.5cm×2.0cm×1.5cm，脓腔直径大于5cm27例(81.8%)。并发症：胸腔积液6例，胸膜炎4例，右下肺炎3例，左下肺炎1例，脓胸2例，败血症4例。治疗方法：非手术治疗18例，多采用二联或三联抗菌素及支持治疗，少数加用中药疗法。经皮穿刺置管疗法9例，选用24～26号动静脉穿刺套管针，在b超定位下均穿刺置管成功。一次抽出脓液最多为240ml，4例术后行抗生素溶液脓腔冲洗，置管时间最长13天，最短3天。手术疗法9例(其中包括穿刺置管无效者3例)，均经腹腔行脓肿切开引流术，其中2例合并右侧脓胸者加做胸腔闭式引流术。结果：全组33例均治愈。非手术组平均住院日22天，穿刺组28天，手术组26天，获随访18例(54.5%)，最短3个月，最长6年，患儿生长发育良好，肝功能检查及肝脏b超均未见异常。讨论一、诊断：因肝脓肿早期症状无特异性，加之不规范使用抗生素，使不典型病例增多，易延误诊断。笔者的体会是，当患儿有不明原因发热、食欲减退、贫血等症状时，应仔细体格检查，如有肝脏肿大或肝区叩痛时，应高度怀疑肝脓肿，及时进行辅助检查(如b超、x线、ct等)。作出正确诊断一般不会困难。b超、彩超、ct的应用，不但能确定有无脓肿，及脓肿的大小、部位、数目，而且可以引导穿刺置管，在治疗过程中能观察脓肿的消长情况，以便及时调整治疗方案。彩超可以根据包块周围的血供情况来鉴别肝脏肿瘤，因此应作为肝脓肿的首选辅助检查。根据患儿的病程、临床表现及辅助检查，肝脓肿可分为急性浸润、液化坏死、吸收修复三期。正确认识肝脓肿的分期，对于估计患儿的病程、转归及制定治疗方案有较大的帮助。二、治疗：主要有非手术治疗、经皮穿刺置管及手术切开引流三种方法。1.非手术治疗适用于：①肝脓肿的急性浸润期和吸收修复期；②直径＜5cm的脓肿；③多发性小脓肿。小儿肝脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌为主，在无细菌培养及药敏试验结果前，一般选用以抗金黄色葡萄球菌为主的二联或三联抗生素，参考药敏试验结果用药最理想。如治疗5～7天病情无改善甚至加重，则需要更换抗生素或改用其他方法治疗。2.经皮穿刺置管引流治疗具有操作简单、安全、有效、对患者伤害小等优点，因此被愈来愈多的患者和医师所接受，有的已经作为治疗肝脓肿的首选方法［1～3］。该方法适用于：①肝脓肿直径＞5cm，经保守治疗无效者；②b超显示液性暗区较明显或穿刺脓液稀薄者；③病情危重不能耐受手术或拒绝手术者。穿刺置管时应注意：①定位要准确，选择脓肿最表浅部位，可避免损伤大血管和胆管；②引流管内径应在2.5～3.5cm之间，太细引流不畅，易阻塞，太粗对肝脏损伤过大，容易造成出血、胆瘘等并发症；③定时用抗菌素溶液冲洗引流管，保持其通畅；④引流管固定应牢靠，最好与皮肤缝合固定；⑤拔管时间不能过早，一般待无脓液引流出后3天或b超显示脓肿直径＜2cm时即可拔管。⑥对肝右叶后顶部脓肿，穿刺置管应慎用。3.经腹腔切开引流术，优点是既能充分暴露肝脏达到通畅引流的目的，又可同时处理腹腔其他病变，是目前最常用术式。适应证为：①中毒症状重，脓腔直径＞5cm，经穿刺置管引流失败者；②较大的多发性脓肿，行术中b超定位，对浅而大的脓肿行切开引流，深小的脓肿行穿刺抽脓；③脓液粘稠或脓腔呈蜂窝状者；④脓肿较大有穿破危险或脓肿已破溃，合并有腹膜炎者。三、并发症的预防及处理：本组有17例有并发症(51.5%)，其中胸腔并发症最常见，其次为败血症等。预防措施包括：①积极控制感染源；②肝脓肿应争取早期诊断及时有效治疗；③规范使用抗生素，慎用激素；④加强支持治疗。一旦出现并发症应积极处理。本组2例呼吸音减弱，仍高热不退，体检发现右下肺呼吸音减弱，及时行胸片及b超检查，证实为右侧脓胸，经胸腔闭式引流后，病情很快得到控制。参考文献1高巨广，朱开行，李焕德.经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿.中国实用外科杂志，1988，8：387.2刘鸿元.经皮肝穿刺治疗细菌性肝脓肿38例.中国实用外科杂志，1988，8：387.3王永征，牛德厚.肝脓肿经皮置管与手术引流效果对比.中国实用外科杂志，1988，8：389.(收稿:1997-09-19修回：1998-02-15)（责任编辑：jbwq）
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