糖尿病不等于消渴
应突破“三消”辨证
一直以来，临床医生和中医内科学教科书都把糖尿病归到消渴病范畴，把“三多一少”描述成其主要症状。随着时事的改变，糖尿病早已与古之消渴有很大的不同，必须跳出“糖尿病是消渴病”的思路，才能更好地诊治当代的糖尿病。
古代的检测手段局限，仅能以临床症状作为诊断依据，因此，只有当病人出现“三多一少”时才能被诊断为消渴。由于长时间的火热耗灼，此时已有气阴亏损，病情多已进入糖尿病中晚期，故以虚实夹杂证或虚证为主。而现代糖尿病的诊断则是以血糖检测为依据，绝大多数病人在没有出现“三多一少”症状时即被诊断，使糖尿病的发现大大提前，此时仍属疾病早中期，病机以火热内盛为主，故多见实证。此外，由于降糖西药的不断优化和广泛应用，使升高的血糖早期即被迅速控制，病情被阻断，导致多数糖尿病始终不出现或仅短暂出现“三多一少”。
因此，古代消渴只是现代糖尿病在疾病发展中的一个偏后的阶段，现代临床所见初发的糖尿病实际上是消渴病的前一阶段，二者并不等同，这也是照搬古代消渴理论治疗现代糖尿病收效欠佳的根源所在。因此治疗上必须要大胆地突破三消辨证，按现代糖尿病的实际证型去辨证治疗。
肥胖与糖尿病的关系已为现代医学所证实，中医是如何认识的呢?腹型肥胖中医称之为“膏人”，即过剩的脂肪(膏)异位沉积于腹腔等部位。其机理为：过食肥甘，碍胃滞脾，或脾虚失运，致“土壅”;“土壅”生“浊邪”;浊邪入血脉，蓄积日久，与湿、热诸邪互结，成痰、化瘀;“浊邪”聚而成形，化而为“膏”。也就是说，浊为生膏之源，膏为储浊之态，膏浊相互化生。膏浊内停发为肥胖，停聚于不同脏腑，致变证丛生，现代医学即表现为糖、脂、压等异常。因此，“膏浊”与代谢综合征的关系密切，只有有针对性地“消膏转浊”才能取得好的疗效。
“早期治络”、“全程通络”的理念。络指络脉和脉络。络脉包括微血管、皮肤毛细血管、神经末梢等;脉络主要指大血管。他认为需要在“初病入络”的络病隐证阶段就想到可能发生的各种并发症，积极地进行干预，从而有效地降低糖尿病并发症的致死率。他甚至建议可以把糖尿病改为“糖络病”，意在提醒广大医务工作者注重早期对糖尿病并发症的防治。
把握不同阶段“证”象
中药不但能降糖，而且还能通过多条途径降糖，问题在于医生如何运用中药。一是直接降糖，运用苦酸制甜的理论，以苦酸的方药直指病本;同时调理中焦，转动气机，消补灵活运用，清(苦)、通(下)、助(虚)、消(减少能量)并用，使代谢的升降出入运转恢复正常。二是间接降糖，通过对血糖难控制因素的治疗降低血糖。三是辅助降糖，通过中药调理改善体质，提高机体对降糖药物的敏感性，消除药物的继发失效，减少西药用药种类和剂量，做到减副增效。
要让中药在糖尿病的治疗中发挥好的疗效，就要跳出目前普遍采用的病证结合思路的局限，应该把证放在前面，抓住不同病程阶段的主证。证是核心，法随证立，方从法出，中医治疗一定要在以证为核心的基础上，参考疾病特点遣方用药。
现代药理研究发现，旋覆花、肉桂、黄连、栀子、知母、山萸肉等都有降糖作用。对于这些药理研究结果，仝小林认为在临床中应充分应用，但如何运用需要一个能将现代药理研究成果与临床应用连接起来的桥梁，这个桥梁就是“证病结合”思路。糖尿病初发阶段，“壮火食气”，往往以郁热为主，宜选用三黄汤、白虎汤，重用苦寒清热的黄连、栀子、知母;中后期“气食少火”，肝肾不足、阴阳两虚，可选金匮肾气丸，重用肉桂、山萸肉。
根据临证经验，经方的特点是药少而精，药专力宏，不仅临床疗效显著，而且因其药味少、组方精简，也非常适合科学研究和新药开发。在用药的剂量上，应打破常规，重拳出击，用足剂量。比如，他以黄连治糖尿病的通常剂量是每日30克，而治疗糖尿病酮症，一日量最多达120克，降糖迅速。为什么这样用?他解释说，一方面，有一定的量才会有一定的效，达到一定的量时才起到降糖作用;另一方面，教科书中经方中一两相当于现在3克的说法有误，按此处方效果往往不佳。
但超常规剂量用药要特别注意安全性。第一，处方用药应当因时因地因人制宜，不可拘泥;第二，要注意配伍，例如黄连苦寒，可配干姜、生姜;附子可配甘草等;第三，要注意煎煮方法;第四，要注意服法。
中医要想得到承认，就必须拿疗效说话。评价疗效，不能光看症状改善与否，还要重视检测指标，否则难以服人。改善糖尿病检测指标，中医药同样做得到。
（责任编辑：jbwq）
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