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主动脉弓粥样硬化―脑栓塞的重要潜在栓塞源
2016-07-25
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主动脉弓粥样硬化―脑栓塞的重要潜在栓塞源
中国神经精神疾病杂志2000年第3期第26卷论著与学术交流作者：郭毅张少文陈实李光展赵宏文单位：郭毅陈实赵宏文（深圳市人民医院神经内科，518020）；张少文李光展（深圳市人民医院超声诊断室）关键词：主动脉弓粥样硬化；脑栓塞；经食道超声心动图【摘要】目的探讨脑栓塞患者的主动脉弓粥样硬化(AAA)严重程度、临床意义、栓塞的潜在性及其有关的危险因素，进一步了解AAA与颈动脉及心脏疾病的相关性。方法对49例脑栓塞患者进行了TCD，经食道超声心动图(TEE)，颈动脉实时超声，CT及MRI等检查。AAA分为三级：轻度、中度、重度或活动性动脉粥样硬化斑块。结果31例(63%)在主动脉弓发现有动脉粥样硬化性病变。其中7例(14.1%)呈轻度病理改变，9例(18.4%)呈中度病理改变，15例(30.6%)呈重度病理改变，31例患者中11例患者无明显的颈内动脉及心脏疾患，其主动脉斑块可能是其脑栓塞的主要原因；33例患者伴有颈内动脉粥样硬化(ICAA)改变；9例患者伴有心脏疾病；高龄及ICAA组AAA发生率明显增高。结论主动脉弓粥样硬化是脑栓塞的重要潜在性栓塞源。Theclinicalsignificantofaorticarchatherosclerosisinpatientswithcerebralembolicstroke.GuoYi,ZhangShaowen,ChenShi,LiGuangzhanandZhaoHongwen.（DepartmentofNeurology,ShenzhenPeopleHospital,Shenzhen518020.Tel:0755-5533018-3000）【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudywastodeterminetheprevalence,clinicalsignificance,andembolicpotentialofthoracicaorticplaqueinpatientswithcerebralemblism;andfurtherstudythecorrelationofaorticplaquewithcarotidorheartdisease.Methods49consecutivepatientswithcerebralembolismwereincludedinthissutdy.Thetransesophagalechography(TEE)wasusedtoevaluatedpotentialsourceofemboliinaorticarchandheart,andusedduplexforcarotidartery.Anatheroscleroticlesionofthoracicaortawasdefinedasnormal(0);mildplaque(1);moderateplaque(2);protrudingplaqueormobileplaque(3).Results31(63%)patientsshowedevidenceofAAA;7(14.1%)patientshadmildAAA,9(18.4%)patientshadmoderateAAAand15(30.6%)patientshadsevereAAA,amongthese15patients11patientsdidnothadneithersevereinternalcarotidarterialatherosclerosis(ICAA)norcarotidembolicdisease.Therefore,AAAmaybethecauseofcerebralembolism.33patientshadICAAand9patientshadcarotidembolicdisease.AgeandICAAhadsignificantcorrelatedwithaorticplaque.ConclusionsAorticarchatherosclerosisisanimportantpotentialsourceofcerebralembolicstroke.【Keywords】AorticarchatherosclerosisCerebralembolismTransesophagealechocardiography在探讨脑栓塞的机制时，心脏的机能状况及颈动脉病变常常引起我们的注意。尽管病理学报告发现主动脉弓是受动脉硬化影响最严重的部位并可导致脑栓塞，但是主动脉弓粥样硬化(AAA)作为潜在性栓塞源一直未受到应有的重视。这可能是由于长期缺乏合适的诊断技术，对主动脉弓的检查不能广泛进行，对AAA的临床病因学作用了解就更少。经食道超声心动图(TEE)，这一无创技术的应用为我们了解AAA与中风的关系提供了一个很好的手段，使临床医生对AAA可以进行生前诊断。本文研究的目的在于应用TEE，对49例脑栓塞患者的AAA严重程度，临床意义，栓塞的潜在性及其有关的危险因素进行探讨，进一步了解AAA与颈动脉及心脏疾病的相关性。1资料与方法1.1一般资料49例经神经科医生检查入院的脑栓塞患者。女9例，男40例；年龄35～76岁，平均年龄(57.4±1.7)岁。临床诊断标准：症状突然发生并迅速达到高峰，相应血管区域脑的局部功能障碍持续24小时以上，并经头部CT证实为区域性梗死(覆盖脑供血动脉区及出血性梗死)改变［1］，TCD示责任病灶区相应主要供血动脉(ACA，MCA，BA，PCA)无明显血液动力学改变；不包括伴有血管性头痛及非局部神经系统症状的患者，除外瓣膜病变、先天性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎及心肌病。我们同时对脑血管病的危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史、饮酒史及冠心病史进行了分析。1.2影像学检查1.2.1血管影像①颈内动脉的实时超声检查：49例病人皆进行了颈内动脉的实时超声检查，如发现有内膜斑块，即作为病理性颈内动脉病变；②颅内动脉的检查：应用经颅多普勒超声(TCD)对所有患者的颅内动脉进行了检查。凡颅内动脉管腔狭窄程度＞50%者(即：血流速度大于正常上限50%；有节段性血流速度改变或有动脉粥样硬化频谱改变)，将不作为本研究的对象；③心脏超声检查：所有病人进行了超声心动图(TTE)及TEE检查，探查心脏及主动脉的潜在栓子来源。颈动脉超声检查及TEE均采用HDI5000型，多平面变频探头。患者检查前禁食12小时，检查前肌注安定及654-2各10mg，用10%的利多卡因局麻咽喉部，检查过程中未见明显不良反应。所有病人在发病2周内进行检查，操作由1名超声诊断室医生负责。AAA程度分级［2］：主动脉弓内壁光滑、完整为正常；内膜轻度增厚为1级(轻度)；内膜中等增厚，但其突出＜5mm者为2级(中度)；［突出于管腔≥5mm，不规则或活动性动脉粥样硬化斑块为3级(重度)］。1.2.2脑影像学检查所有病人进行了CT检查，部分病人进行了MRI检查；排除由于血液动力学所导致的分水岭梗死。1.3统计学分析本资料采用卡方检验，不配对t检验。2结果2.1病史特点49例脑栓塞患者中有42例属颈内动脉系统，7例属椎基底动脉系统。有高血压病史31人，吸烟史16人，有冠心病史9人，糖尿病8人，饮酒史11人(见表1)。2.2TEE结果49例患者中31例(63%)在主动脉弓发现有动脉粥样硬化性病变。其中7例(14.1%)呈轻度病理改变，9例(18.4%)呈中度病理改变，15例(30.6%)呈重度病理改变；年龄与ICAA在AAA阳性与AAA阴性两组间，有显著性差异(P＜0.001，P＜0.05)；高血压，饮酒，吸烟，冠心病史，心脏病及糖尿病，两组间无显著性差异(P＞0.05)(见表1)Table1CorrelationbetweenAAAandclinicalcharactersin49strokepatients表149例中风患者临床特点与AAA的关系Clinicalcharacters临床特点PatientsCase(n=49)病例AAA3）（＋）n=31AAA(-)n=18Age年龄57.44±1.6763±1.6247±2.072）HBP高血压312011Smoke吸烟16124CAD冠心病963DM糖尿病862Alcohol饮酒1183ICAA4）332491）HD心脏病9631)P＜0.05comparedwithAAA(+)group.与AAA(+)组比较，P＜0.052)P＜0.01comparedwithAAA(+)group.与AAA(+)组比较，P＜0.013)AAA：Aorticarchatherosclerosis主动脉弓粥样硬化4)ICAA：Internalcarotialarterialatherosclerosis颈内动脉粥样硬化2.3AAA的严重程度与ICAA及心脏疾病的关系见表2。其中心脏超声检查发现有心脏超声异常改变9例，3例为室壁运动异常，6例为房颤(AF)。Table2CorrelationbetweenseveredegreeofAAAandICAAorheartdisease表2AAA严重程度与ICAA及心脏病变的关系AAA(0-3)ICAAHD1)心脏病变(+)(-)(+)(-)099315125252813631411141)HD：heartdisease3讨论3.1主动脉弓粥样硬化主动脉弓长期以来被认为是动脉粥样硬化最常见的部位。由于长期以来缺乏合适的检查技术，生前对AAA的严重程度，影响因素及与脑梗死的关系研究甚少。TEE由于距离心脏较近，并且克服了肺部气体和胸骨柄的干扰，可以清晰地探查主动脉弓及心脏的病理改变。在我们的研究中有63%的患者伴有AAA，这一发病率大致与以往国外报道相似(65%～75%)［2，3］；但是在我们的资料中，动脉硬化程度达3度以上者有15人(30.6%)，显著高于国外报道(4%～6%)［2～4］，这可能与患者的入组标准及病例较少有关。另外，国外许多研究结果强调AAA?3级以上及溃疡性斑块在脑栓塞中的重要性［2，4，5］，由于我们在对颈内动脉病变的分析中，把存在有颈内动脉内膜斑块作为病理性颈内动脉病变，未按颈内动脉管腔狭窄程度进行分级，可能高估了栓塞性颈内动脉病变的发生率，本组资料中，15例3级以上AAA中，颈内动脉狭窄大于50%以上的仅3人，合并心脏病的仅1人，余下11例患者无明显的颈内动脉及心脏疾患，其主动脉斑块可能是其脑栓塞的主要原因。我们认为AAA在脑梗死的病因学中是一个应该重视的潜在栓塞源。3.2AAA与ICAA的关系动脉粥样硬化多发生于大中型动脉，尤其在老年人，颈动脉、主动脉粥样硬化常同时存在，我们的结果也发现ICAA组AAA的发生率明显增高，支持这一观点。由于这一原因，明确AAA作为脑栓塞的独立危险因子是很困难的。Beal等［6］报道了1例既有颈动脉阻塞性疾病，又有严重AAA的患者，3年共发作TIA?38次，但颈动脉溃疡性斑块被手术切除后，患者还有频繁的TIA发作。尸检发现栓子来源于主动脉弓动脉硬化斑块。所以在原来存在颈动脉病变的脑栓塞患者中，部分病因是主动脉源性的。故在脑栓塞中除考虑颈动脉病变以外，其他栓塞源如主动脉等大动脉也应该引起重视。3.3AAA与心脏病的关系国外的临床研究显示心源性栓塞约占脑栓塞的20%～40%，但是栓塞源常常难以发现。Karali等［4］用TEE对心源性栓塞的患者检查中发现AAA是一个很少被认识的栓塞源；如在AF的患者常常伴有AAA，说明在某些患者中，很难决定哪一种是导致中风的主要原因。本组9例(18%)具有栓塞性心脏病变患者中6例伴有AAA，其中，Ⅰ级的有2例，Ⅱ级的有3例，Ⅲ级的有1例。由于我们在选择病例时，排除了有严重心脏疾患的患者，我们的结果尚不能说明AAA与心脏病的关系，但是我们的结果也显示AAA可普遍存在于具有栓塞性的心脏疾病患者之中。3.4AAA与年龄及其他危险因素的关系众所周知，年龄是动脉粥样硬化发生、发展的重要危险因素，Vihert［7］在尸检中发现40岁以后AAA呈戏剧性加重。我们的研究结果也发现随着年龄的增长，AAA也随之增加。但在我们的资料中，高血压、糖尿病及吸烟等危险因素在AAA阳性与阴性两组间，无显著性差异。这可能与我们的病例数较少有关，另一方面，这些危险因素也可能是本组中风患者中AAA与非AAA共同的危险因素。参考文献1，RingelateinEB,BiniekR,WeillerC,etal.Typeandextentofhemisphericbraininfarctionsandclinicaloutcomeinearlyanddelayedmiddlecerebralarteryrecanalization.Neurology,1992,42(2):2892，KesslerC,MituschR,YiG,etal.Embolismfromtheaorticarchinpatientswithcerebralischemia.ThrombRes,1996,84(3):1453，SimonsAJ,CarlsonR,HareCL,etal.Theuseoftransesophagealechocardiographyindetectingaortaatherosclerosisinpatientswithembolicdisease.AmeHeartJ,1992,123(1):2244，KaralisDG,ChandrasekarenK,VictorMF,etal.Recognitionandembolicpotentialofintraaorticatheroscleroticdebris.JAmCollCardio,1991,17(1):735，OzerenA,AcarturkE,SaricaY,etal.Transesophagealechocardiographyinvariousischemicstrokesubtypes.JpnHeartJ,1997,38(2):1996，BealMF,WilliamsRS,RichardsonEP,etal.Cholesterolembolismasacauseoftransientischemicattacksandcerebralinfarction.Neurology,1981,31(7):8607，VihertAM.Atherosclerosisoftheaortainfivetowns.BullWHO,1976,53(5-6):501(1999-08-19收稿) （责任编辑：jbwq）
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