亚急性感染性心内膜炎预防

诊断

感染性心内膜炎的症状与体征常是全身性的，结合实验室检查，典型病例不难诊断，由于抗生素的使用及病原学，流行病学和临床表现的变化，不典型病例增多，有以下情况应怀疑发生感染性心内膜炎的可能：①有瓣膜性心脏病者出现1周以上不明原因的发热;②新发生的反流性杂音或原有心脏杂音 性质发生明显改变;③不明原因的动脉栓塞现象;④不明原因的心力衰竭;⑤心脏手术后持续发热1周以上;⑥人工瓣膜病人任何时候出现发热或瓣膜功能不全;⑦静脉药瘾者的发热尤其伴咳嗽 和 胸痛，凡遇以上情况应及时进行血培养和超声心动图等检查，以便确定诊断， 除典型表现者外，本病临床确诊较难，1981年Von Reyn等提出的Beth Israel诊断标准虽一度广泛使用，但该标准一方面没有把静脉药瘾者(IVDA)归入感染性心内膜炎的易患因素，另一方面也忽略了超声心动图的诊断作 用;同时在感染的急性期需接受手术的患者不到1/3，因此，应用该标准只有极少数患者能真正得到明确诊断，特别是对血培养为阴性者其诊断存在明显的局限 性。

1994年Durack等提出了Duke诊断标准，现介绍如下：

1.确定的感染性心内膜炎

(1)病理学确诊标准：急性心内膜炎的组织学改变伴有赘生物，心肌脓肿 或赘生物，外周栓子的病理检查或培养有病原微生物的感染。

(2)临床确诊标准：符合下述两个主要标准;或1个主要标准和3个次要标准;或5个次要标准者。

2.可能的感染性心内膜炎 介于确定和排除之间者。

3.可排除的感染性心内膜炎 有肯定的其他诊断;短期应用抗生素(≤4天)症状缓解或手术和尸检未见感染性心内膜炎的证据。

4.另外，Duke诊断标准中的主要和次要标准如下。

(1)主要标准：

①有感染性心内膜炎诊断意义的阳性血培养(符合下列任一条件者)：

A.独立两次的血培养均发现：a.草绿色链球菌，牛链球菌或HAECK菌群，b.社区获得的无原发病灶的金黄色葡萄球菌或肠球菌。

B.持续性菌血症 ：a.不少于两次间隔12h以上的血培养阳性，b.3次血培养全部阳性，4次或4次以上的血培养中大多数为阳性，其中第1次和最后1次间隔时间≥1h。

②心内膜受累(符合下列条件之一者)：

A.超声心动图的征象：a.可活动的赘生物附着于瓣膜，瓣下结构或植入物表面，b.脓肿，c.新出现的移入瓣漏。

B.新的瓣膜反流。

(2)次要标准：

①心脏易患因素或静脉药瘾者。

②发热，>38℃。

③血管征象：动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血 ，结膜出血，Janeway损害。

④免疫损害 ：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑类风湿因子阳性。

⑤微生物感染的证据：间断性菌血症或急性感染的血清学证据。

⑥非典型的感染性心内膜炎相关的超声心动图征象。

鉴别诊断

1.风湿热 可有发热，心瓣膜损害等症状，有时与本病难于鉴别，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能，风湿热时贫血 现象较轻，P-R间期延长较多见，抗风湿治疗有效;而皮肤瘀点，杵状指，脾肿大，血尿 ，栓塞现象，进行性贫血，血培养阳性及超声心动图瓣膜有赘生物等则见于心内膜炎，有时感染性心内膜炎可与风湿热并存，如经敏感抗生素足量治疗而仍不退热，应疑及合并风湿活动，必要时试行抗风湿治疗。

2.左房黏液瘤 可有发热，栓塞及心脏杂音等;但血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。

3.脑血管意外 如感染性心内膜炎以脑栓塞 为主要表现时，常易忽痈 腥拘孕哪谀红斑 狼疮，伤寒 ，结核，布氏杆菌病 及恶性肿瘤等相鉴别。

4.此外，感染性心内膜炎还要注意与下列情况疾病鉴别;

(1)发热性疾病如风湿热，系统性红斑狼疮 鉴别。

(2)与心脏病并发其他感染鉴别，如风心病，先天性心脏病 患者合并肺部，胃肠道或泌尿生殖道感染伴发热。

(3)以发热为主要表现而心脏体征轻微者，需与伤寒，疟疾 及结核等疾病鉴别。

(4)与其他原因所致的栓塞进行鉴别：如脑栓塞，需与脑血栓 形成，脑卒中等鉴别;肾栓塞，需与肾结石 ，急性肾小球肾炎 等鉴别;肢体动脉栓塞，需与脉管炎鉴别;肠系膜动脉栓塞，需与急腹症鉴别;冠状动脉栓塞，需与冠状动脉粥样硬化或冠状动脉炎等所致的心绞痛 ，心肌梗死 鉴别。