羊水栓塞预防

诊断

主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救，在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。

羊水栓塞的诊断是一个十分复杂的问题，早在1948年，著名的妇产科学者Eastman就曾发表过如下意见：“我们要小心一点，不要让它(羊水栓塞的诊断)成为一个垃圾桶，所有在产程中难以解释的死亡，特别是没有尸体解剖证实的都可以向里面扔，”至今，在文献上报道的羊水栓塞，已不下数百例之多，有早在妊娠20周时孕妇在流产 中的突然死亡，也有在迟至产后48h死亡，有的使人难以解释，尽管有些人认为仅凭临床症状，无须尸检的证实也可诊断羊水栓塞，但是在目前有关发病机制及临床检测手段尚未明确和解决以前，其诊断标准是很难完全统一的。

1.病史

应了解是否用过缩宫素，产程中有无宫缩过强或曾在腹部加压，有无胎盘早期剥离，胎膜早破 等，近年来，剖宫产率升高，剖宫产后原因不明的出血亦应考虑到本病的可能。

2.临床表现

患者可能有寒战，咳嗽，发绀等症状，若无前驱症状而突然出现呼吸困难，发绀，泡沫状血痰，肺部有湿啰音 ，心率增快 ，血压下降等表现，甚至抽搐，昏迷，应考虑及本病的可能性，至于心跳，呼吸突然停止者，虽然少见，亦应疑及本病。

本病的严重性与进入的羊水量及成分，速度有关，若进入量少而速度较慢，其表现可能是胎儿娩出后的迟发性羊水栓塞。

对AFE的诊断，有些学者如Clark等(1995)认为仅凭临床症状及一些实验室检查即可，无须病理证据，并制定了诊断的入选标准，Locksmith(1999)将之简要地归纳如下：①急性低血压 及心跳骤停；②急性缺氧；③凝血障碍 ；④无其他可以解释的临床表现；⑤出现在产程中或分娩或手术性流产的30min内。

Locksmith认为其他具有与AFE的症状及体征类同的疾病有出血性休克，胎盘早期剥离，败血症 ，肺梗死，吸入胃内容物，子痫 ，较少见的有过敏，麻醉剂的毒性反应，心肌梗死 ，空气栓塞 ，脑栓塞及脑出血，可见，如仅凭临床表现，稍不慎，即可将不是AFE误诊为AFE，扔进了“垃圾桶”。

3.辅助检查

(1)母体血液中及母体组织中寻找羊水中有形物质：目前还没能证实母体血液中有羊水存在的快速而又十分敏感和特异的方法，所以过去的传统方法仍具有很大的价值，特别是如果出现典型的AFE症状，体征，而在母血中或母体组织中发现羊水的内容物将更肯定其诊断，如果出现一些难以解释的症状和体征，如难以解释的DIC而又在母体某些组织中发现较多量羊水内容物，也将有助于AFE的诊断。

①母体血液：一般在抢救患者时往往作颈静脉穿刺或股静脉切开，可经此途径做静脉插管至下腔静脉部位抽血10ml，离心沉淀或静置沉淀后取上层清液涂片用Wright-Giemsa染色，寻找毳毛，鳞状上皮 细胞，若找到可以确诊，亦可用苏丹Ⅲ染色寻找脂肪颗粒，或用Ayoub-Shklar染色染角蛋白，如发现有脂肪颗粒及角蛋白，亦有助于诊断。

但是有一些学者提出在母体血液或某些组织中发现鳞形细胞不能藉以诊断AFE，Clark等(1988)在非妊娠妇女及妊娠期妇女的肺动脉插管所取的血样中均找到鳞形细胞，故仅凭血中找到鳞形细胞以诊断AFE宜取审慎态度。

②切除的子宫：剖宫产时发生AFE或DIC以及自然分娩后出现AFE或DIC而切除子宫，子宫颈旁静脉丛及子宫下段周围特别在下段的切口周围，下唇静脉丛内有可能找到羊水的内容物，如鳞形细胞，胎脂等，在这个部位找到的不可能是母体的鳞形细胞，有报告在此处及宽韧带血管丛内找到羊水内容物可能性约为 50%。

(2)凝血功能障碍 检查：当患者进入凝血功能障碍期，其主要检查内容如以下5项：

①血小板计数：低于100×109/L(10万/mm3)为异常，低于50×109(5万/mm3)为重症患者。

②纤维蛋白原测定：低于2g/L(200mg/dl)为异常，低于1g/L(100mg/dl)为重症患者。

③凝血酶原时间测定：正常为13s，若延长至16s或以上有临床意义。

④凝血块试验：抽患者静脉血5ml，6min内凝固者其纤维蛋白原水平正常，10～15min凝固者在1～1.5g/L(100～150mg/dl)，超过30min不凝固者<1g/L(100mg/dl)，后两者均属异常，有临床意义。

⑤血浆鱼精蛋白副凝集实验(3P试验)：正常情况下可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)含量少，3P试验阴性;DIC时，SFMC增多，3P试验阳性。

在以上试验中，凝血块试验简单，医生可自行观察，若血小板计数及纤维蛋白原测定值均低，凝血酶原时间延长，3P试验阳性，DIC诊断可以确立。

此外，为了解纤溶活性是否增高，尚可作优球蛋白溶解时间及凝血酶时间测定。

(3)X线胸片：病情发展缓慢者，发病6h后，若情况许可，可在床旁做胸部摄片；若肺内有弥漫性点，片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张 等表现，可有助于诊断。

(4)心电图：提示有右心房，右心室扩大，心肌缺氧 。

4.死亡后诊断

(1)右心室抽血做检验：若患者迅速死亡，诊断不清，可以抽右心室血做检验，方法已为所述，找到羊水内有形物质，特别是毳毛则可确诊为羊水栓塞。

(2)尸体解剖：典型表现为右心室显著扩大，肺水肿，肺泡出血 ，肺内直径<1mm的微动脉和毛细血管中可发现含有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞，毳毛，胎脂及来自胎儿肠道的黏蛋白，胎粪中的胆汁微栓，这种微栓偶可见于患者的肾，心，脑组织中，常见于子宫及其静脉中。

5.特殊检查 TKH-2单克隆抗体，胎粪及羊水中含有Sialyl Tn抗原，该抗原可经放射免疫竞争抑制法以TKH-2单克隆抗体识别，妊娠后孕妇血清与非孕妇Sialyl Tn浓度基本相同，但在羊水栓塞时Sialyl Tn抗原浓度较高，达105.6±59.0v/ml，所以可以用TKH-2单克隆抗体诊断AFE，但此法在AFE紧急诊断及处理时尚难应用。

鉴别诊断

1、子痫 抽搐：通常有高血压 ，浮肿及蛋白尿史，在产前，产时，产后均可发生，无胎膜破裂因素，胸部检查一般无罗音，DIC的检查一般无异常。

2、充血性心力衰竭 ：有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐，出血和肾衰表现，在心衰控制后症状能好转。

3、脑血管意外：患者有高血压病史，有头痛 ，头晕，突然昏迷 ，可发生偏瘫。

4、癫痫 ：患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因，患者一般无DIC和肾衰。

5、其它非DIC原因引起的产后出血 ：一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。

6、血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝状态，下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。