肺隐球菌病

肺隐球菌病

肺隐球菌病CryptococcosisCryptococcosisB45武维屏：《中西医临床呼吸病学》本病是由新型隐球菌感染所致的肉芽肿改变，该菌存在于鸟类、鼠类、土壤、牛奶中，有时亦可从正常人体中发现此菌，鸽粪是人类隐球菌的主要传染来源。一般多从呼吸道侵入肺部，亦可从皮肤、伤口、胃肠道侵入体内，可发生血行播散，肺隐球菌病多为全身性疾病的一部分，在抵抗力严重削弱的慢性病患者如淋巴瘤等，在长期接受肾上腺皮质激素、抗癌药物或抗生素的情况下，易诱发本病，本病亦可以与结核或淋巴网状细胞瘤合并存在。局限性肺部病灶常发生在肺周围或近肺门部分，呈粘液样肉芽肿。病变无特异性，不常累及胸膜，组织坏死很少，但可形成空洞，播散性肺部病灶有粟粒性结节。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》由新型隐球菌经呼吸道吸入引起，常自愈；当抵抗力降低时可经血行播散至全身，多侵犯中枢神经系统引起脑膜炎。部分病例可为原发性。武维屏：《中西医临床呼吸病学》肺隐球菌病虽多为原发，但其中有1/3病例无症状，常在胸部X线检查时发现。常伴有脑脊髓膜炎。可有低热、盗汗、乏力、轻度咳嗽、咯少量粘液痰，偶有血丝痰，消瘦。病变侵犯胸壁时可见胸痛，甚至引起胸水或脓胸。少数病人可有急性肺炎表现，有时可在病变部位有浊音和呼吸音减低，一般无干湿性罗音。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》多数患者无症状，少数有低热、咳嗽、乏力等。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）X线检查：X线表现呈一侧或双侧下肺野单发或多发性斑片状、结节状炎性浸润阴影，约2～7cm直径，边缘大部分清楚，少见空洞及肺不张，极少见肺门淋巴结肿大，无纤维化及钙化，有时仅见支气管周围炎症。免疫功能低下者，病灶可呈弥漫性粟粒样，慢性肺部病灶可为孤立性小空洞。（二）实验室检查：1．痰真菌检查，墨汁涂片较简单，阳性病人在显微镜下可找到圆形厚壁孢子，5～20μm直径，可有出芽现象，孢子内有反光颗粒，但无菌丝。2．痰菌培养，接种于葡萄糖蛋白胨琼脂基上，在37℃温箱中孵育，可见到发光的乳黄色或褐黄色菌落，对小白鼠有致病性。3．对无症状的肺隐球菌病，可用间接免疫荧光法，在血液中找到循环抗体。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）痰液涂片：加墨汁染色于光镜下检查，可见外圈有一透光的圆型厚壁菌体即可确诊。（二）X线：肺内浸润病灶或实变阴影，以中下肺野多见，慢性病变常出现孤立空洞。（三）其他：组织病理及真菌培养。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）有低热、盗汗、乏力、轻咳、咯痰或偶有血丝痰、消瘦等临床症状，常伴有脑脊髓膜炎。（二）痰、脑脊液、胸水、血等培养，发现新型隐球菌或动物接种试验阳性。（三）痰、脑脊液涂片多次查到新型隐球菌。（四）X线表现多发性斑片状、结节状炎性浸润影，多发生于肺下野，少见空洞及肺不张，极少见肺门淋巴结肿大，无纤维化及钙化。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）肺结核；（二）支原体肺炎：可有咽炎、咽部充血、水肿，伴鼓膜炎、颈淋巴结触痛等改变。血清学检查冷凝集试验阳性，病原体分离阳性。武维屏：《中西医临床呼吸病学》（一）药物治疗：1．两性霉素B和5-氟胞嘧啶合用是首选方案。两性霉素B，0.3mg/kg，每日静脉滴注；5-氟胞嘧啶，30mg/kg，每6小时1次；两药并用，连续6周。如用药期间出现两性霉素B引起氮质血症时，应立即停用，改用另一方案治疗。2．单用两性霉素B：每天0.4～0.6mg/kg，或隔天0.8～1.2mg/kg，静滴，连续1～3个月，如在静滴中加入氢化可的松25～50mg，可减轻副作用，治疗期间出现氮质血症，如肌酸超过3～3.5mg%，应减量或停用。对脑膜炎者除全身用药外，还需加用鞘内注射，首次用0.1mg，逐渐加量至每次0.5～1.0mg，每周2次。3．球红霉素：作用稍弱于两性霉素B，但毒性也小，静脉滴注，第一次从0.3mg/kg开始，渐增至每天2～3mg/kg，作为维持量，可获得有效的血药浓度，鞘内注射从0.5mg/次开始，每次增加0.2mg，1次最大剂量为2mg。如在静滴液中加入肝素1200～6000单位，有助于防止血栓性静脉炎。4．羟二脒替：副作用较两性霉素B小，其作用不佳时可改用本药，每日50～200mg（不超过2～3mg/kg/日）。初次剂量50mg，加100ml葡萄糖液，1小时滴完；第二、三天各为100mg加葡萄糖200ml，2小时滴完；第四天起可加至150～200ml的足量，加葡萄糖300ml，3小时滴完；1个月为1疗程。治疗中应定期检查肝肾功能和尿常规。（二）手术治疗：对肺隐球菌X线块状阴影，不易与肿瘤相鉴别时，外科手术切除也是适应症，不会有促使隐球菌全身播散的危险。提示：1．咪唑类抗真菌药（咪康唑、酮康唑、克霉唑）在试管内对隐球菌有抑制作用，但临床验证效果不理想，一般不用于治疗隐球菌病。2．霉菌监测，对治疗前霉菌学检查阳性的体液，在治疗期间应每周检查，直至连续4次阴性为止。如治疗有效，隐球菌抗原的滴定度应徐徐下降，疗程结束时应恢复正常，或比疗前降低4倍以上，当以上两项均已阴性时，以X线胸片为准观察病情变化。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）氟康唑：初剂量400mg/d，以后200mg/d静脉滴注，症状稳定后改为口服。氟康唑可透过血脑屏障，合并脑膜炎时可首选。（二）两性霉素B：0.5-0.8mg/kg.d静脉滴注至体温正常，一般需6周左右，再改用氟康唑200-400mg/d口服，8-10周。（三）肺内局限性病灶：可考虑手术切除。1.武维屏：《中西医临床呼吸病学》，中国中医药出版社，1998，P1772.袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P49