教案－小儿贫血

中南大学教案纸

科目：儿科学

任课老师：万伍卿

授课对象：临床医学专业

授课地点：湘雅二医院二教室

授课章节：第15章第1-3节

授课时数:3学时（150分钟）

授课内容：小儿贫血

授课时间：2006学年度

一、教学目的：

1．熟悉正常小儿造血和血象特点

2．了解贫血发生的原因、临床表现、诊断要点及治疗原则

3．熟悉小儿贫血的定义、程度与分类

4．掌握缺铁性贫血及营养性巨幼红细胞性贫血的病因、发病机理、诊断及防治方法

二、教学重点：

营养性缺铁性贫血与营养性巨幼红细胞性贫血的诊断与治疗

三、教学难点：

营养性缺铁性贫血与营养性巨幼红细胞性贫血的发病机理与诊断

四、课的类型：

五、教授方法：

讲授法，多媒体方式，3学时

电脑多媒体系统、磁盘。

七、教学内容和步骤：

小儿造血、血液特点

（一）小儿造血特点

小儿造血与成人造血有明显差异。

1.胚胎期造血：造血中心的迁移

2.生后造血：

⑴骨髓造血：

骨髓为生后正常造血的唯一场所。

红骨髓和黄骨髓的区别与意义。

婴幼儿黄骨髓缺乏，骨髓造血代偿能力小。

⑵骨髓外造血：

感染或贫血的诱因引起小儿造血需要增加时，肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而致肝肿大，同时脾、淋巴结肿大，末梢血中可出现有核红细胞或／和幼稚中性粒细胞。感染或贫血等纠正后，即恢复正常。

（二）血象特点

1.红细胞数和血红蛋白量

　⑴出生时红细胞和血红蛋白均高。

⑵生理性溶血

⑶生理性贫血

2.白细胞计数及分类计数

⑴出生时白细胞计数高达15～20×109／L。

⑵白细胞分类计数有两个交叉：

中性粒细胞和淋巴细胞比例在4～6天和4～6岁出现交叉。

血液中血红蛋白种类百分比变化示意图：出生时HbF为主，1岁时HbF＜5％，2岁时HbF＜2％，因婴儿期正处于血红蛋白种类变化最大的时期，每个月龄的HbF正常值不一样，故诊断B地中海贫血时应查阅正常值。

4.血容量变化：自学

小儿贫血总论

（一）贫血的定义

（二）贫血分类方法

1.病因分类法

2.形态分类法

（三）贫血的诊断标准

Hemoglobinconcentration

6months～6years

2.贫血分度标准

（四）贫血的共同临床表现

1．皮肤粘膜苍白、关晕乏力

2．肝脾淋巴结肿大→骨髓外造血表现

3．各系统的表现

（五）贫血的诊断

1．形态学分类有助于病因诊断

2．诊断步骤：确定有无贫血→形态学分类→病因诊断

营养性缺铁性贫血

缺铁性贫血（IDA，irondeficiencyanemia）是由于体内缺铁致红细胞内血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。

方法：病例→引出问题→解决问题。

周×，男，10月。脸色渐苍白4月于９８年７月１７日就诊。患儿4月前开始脸色渐苍白，无发热及出血现象。35周早产，单纯母乳喂养至今。体查：脸色苍白，皮肤巩膜无黄染及出血点，双颌下淋巴结0.8×0.8cm大小2个，双肺呼吸音清，心率100次／分，心前区Ⅱ/ⅥSM，肝右肋下4cm,脾左肋下3cm。

血常规：WBC4.0×109/L，LYM39.5%，MID3.7%，GRAN56.8%,RBC2.18×1012/L，Hb47g/L，HCT15.3%，MCV70.4fl,MCH12.4pg，MCHC176g/L，RDW23.7%，PLT194109/L，RC0.046

（一）有无贫血？

参照贫血的诊断标准及分度标准进行判断，为重度贫血。

（二）贫血属于何种类型？

为小细胞低色素性贫血。

（三）引起贫血的病因是什么？

1．此病例的缺铁病因是早产和单纯母乳喂养。

2．引起营养性缺铁性贫血的病因有：

⑴先天储铁不足

⑵铁摄入量不足：婴幼儿中为最常见的病因

⑶生长发育快

⑷铁的吸收障碍

⑸铁的丢失过多

（四）为明确诊断，进一步应做哪些检查？

1．外周血红细胞形态学检查

观察红细胞形态，有无红细胞体积小，中央淡染区扩大。

显示血象的图片。

讲述检查结果及显示缺铁性贫血的骨髓像形态。

骨髓检查目的：观察有无红细胞胞浆发育落后于胞核现象，排除其它相关血液系统疾病。

3.铁代谢检查：

讲述铁代谢检查的意义：

*Serumferritin（SF）

*Redbloodcellprotoporphyrin

Percentofsideroblasts

（五）铁缺乏为什么会产生缺铁性贫血，有哪些临床表现？

（六）总结营养性缺铁性贫血的诊断步骤

⑴有无贫血的临床表现

⑵血常规及血细胞形态学检查示小细胞低色素性贫血

⑶有引起铁缺乏的病因

⑴血象为小细胞低色素性，白细胞和血小板无特殊改变。

⑵骨髓象示幼红细胞胞浆发育落后于胞核。

⑶铁代谢检查示机体缺铁。

⑷铁剂治疗有效可证实诊断。

（七）如何治疗？

1.原则：去除病因、补充铁剂。

⑴一般治疗：加强护理、避免感染。

⑵去除病因。

⑶铁剂治疗：①补铁途经的选择；②铁剂口服的常用制剂DD二价铁；③服用方法；④治疗反应观察；⑤疗程，⑥注射铁剂的使用指征和副作用。

⑷输血指征和注意事项。

结合病因讲授预防。

营养性巨幼红细胞性贫血

营养性巨幼红细胞性贫血（nutritionalmegaloblasticanemia）是由于缺乏维生素B12或／和叶酸引起的一种大细胞性贫血。

赵××,男,8个月,因脸色苍黄2个月入院。2个月前开始脸色渐苍黄。嗜睡，渐加重，现每天睡20小时。由会笑、能抬头到不会笑、不能抬头，反应迟钝。单纯母乳喂养，每天吃3次母乳，汗多。体查：慢性病容，表情呆滞，皮肤苍黄，无皮疹，前囟2×3cm，后囟未闭，唇苍白，心肺无异常，肝右肋下2cm，脾未扪及。

血常规：WBC5.1×109/L,LYM83.0%，GRAN17.0%，RBC1.98×1012/L，HGB69g/L，HCT20.5%，MCV103.3fl，MCH34.8pg，MCHC337g/L，RDW19.4%，PLT95×109/L，RC0.018。

（一）有无贫血及属于何种类型贫血？

结合贫血诊断标准、分度标准及细胞形态学分类法分析为此病例为中度贫血，大细胞性贫血。

（二）进一步做何检查？

1.血细胞形态学检查

观察有无大细胞贫血的红细胞形态表现，观察有无中性粒细胞核分叶过多现象。

显示大细胞性贫血的血象图片。

观察有无幼红细胞胞核发育落后于胞浆的现象，有无巨幼红细胞。

显示巨幼红细胞性贫血的骨髓象图片。

3.有条件者做血清叶酸和维生素B12含量的检查。

（三）是叶酸缺乏所致或是维生素B12缺乏所致？

本病例为维生素B12缺乏所致。

（一）维生素B12缺乏所致者有明显的精神神经症状。

1.叶酸和维生素B12缺乏的常见病因有何不同？

2.叶酸和维生素B12缺乏如何引起巨幼红细胞性贫血？为何两者所致巨幼细胞性贫血的临床表现有不同之处？

见巨幼红细胞性贫血发病机理图

（二）诊断步骤

1.初步诊断：

贫血表现＋大细胞性贫血血象＋骨髓检查有巨幼红细胞

⑴临床诊断：

有明显的精神神经症状→提示维生素B12缺乏所致。

小剂量叶酸治疗试验有效提示叶酸缺乏所致。

⑵实验室确诊：

血清叶酸和维生素B12含量测定。

（三）如何治疗

1.加强营养，去除病因。

维生素B12缺乏者补充维生素B12，不合用叶酸。

叶酸缺乏者补充叶酸

维生素B12缺乏的精神神经症状中震颤明显者可用镇静剂治疗。

重度贫血者可输血。

造血旺盛期适当补充铁剂。

结合病因讲授预防方法。

八、参考文献：

1．吴瑞萍，胡亚美，江载芳。实用儿科学，第6版。北京：人民卫生出版社，1997，1659～1696

2.BehrmanRE,KliegmanRMandJensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.16thed.SciencePress,HarcourtAsia,W.B.Saunders,2001，1456～1472