功能性胃肠病中性别、年龄、社会、文化和患者的观点 | 丁香园

羞耻和身体功能女性IBS患者经常感到失去身体控制的羞耻感，这是一个中心话题。女性被教导认为相比男人来讲身体功能应该保持私密。这种教育的一个重要影响就是对于女性来讲，肠道功能成为羞耻来源并且比男性更觉得尴尬。

腹胀和身体表现女性通常腹胀和便秘的指数较高。社会关于女性外表的关注，以及当今把以瘦为美的观念，使得女人感觉腹胀时不仅是一种身体上的不适，还会造成心理障碍（比如担心和羞耻）。女性经历的身体和心理不适，伴随着由医务工作者使其减轻，会引起女性对疼痛或不适变得更加敏感。

　　取悦他人，维护与愤怒女性从社会学角度来说比男性更多的取悦他人，并且经常是在牺牲个人需求的情况下。这可能会导致女性求医的次数更多，因为病人如果认为医生不能理解她们的经历他们又会去求助于其他的医生，而不是直接对眼前的医生表示不满。女性表达愤怒、提出要求或者挑战权威经常被标记为“歇斯底里”，因此经常会将自己的抱怨掩藏，或者以柔弱性自我解脱。女性表达自己愿望的时候所遇到的反应足以使女性保持沉默。有一项研究发现IBS女性患者自我沉默的指标要高于炎症性肠病患者。

　　生活质量（HRQoL）有几项研究发现IBS和功能性消化不良患者相比其他慢性病的生活质量下降。很少有研究观察男性和女性在生活质量测定上有无不同。Simren等人对一个转诊中心和社区医疗所作的调查发现，女性IBS患者的生活质量评分低于男性。在另一个研究中，Lee等人也发现女性IBS患者的生活质量评分较低；然而，经过与总体人群的性别差异相对照，大部分性别影响消失了。唯一保留的性别影响是更高的躯体疼痛评分，女性IBS患者较高。Dancey等人发现女性IBS症状严重影响生活质量。对于男性，疾病的心理社会影响在除了性关系方面都比较明显。作者认为这些结果预示了性别社会角色如何影响了IBS的广泛情况。

（六）性别和治疗反应

　　心理治疗心理治疗研究还没有调查男性和女性之间反应方式的不同，并且很多研究录入女性较多，反映了治疗选择当中的性别差异。Blanchard和Corney等人报道IBS患者认知治疗的反映模式相似，但是没有调查性别差异。Guthrie等人报道与男性相比女性治疗更有益，但前瞻性分析中并没有选择最终模式。

　　最近的一项英国曼彻斯特进行的催眠疗法评估，报道男性和女性的治疗反应模式不同。该实验不是一个随即对照实验，而是对250IBS病人（50名男性和200名女性）的治疗前后分析。虽然多数病人有良好的治疗反应，总体有效率女性要高于男性（女性52%vs男性33%，P<0.001）。治疗反应欠佳的男性病人多为腹泻性IBS（有效率20%），而便秘性者催眠疗法反应较好（78%），但是病人数太少（n<8）。对于女性，腹泻型和便秘型的好转率相似（分别为53%和55%）。Gonsalkorale等人的进一步研究发现男性的长期效果低于女性（25%vs42%）。

　　药物治疗有证据表明在药物治疗反应方面存在性别差异，尽管相比女性来说男性的研究还很少。阿拉斯琼是一种5-HT3拮抗剂，仅限于对常规治疗无效的严重、慢性腹泻型IBS女性患者。一项早期的剂量研究发现腹泻型IBS女性的多种症状均可以得到改善，但男性则没有。然而，之后的一项专门针对男性的研究发现腹痛、不适合大便性状都可以得到改善，其他症状没有变化。
　　
西兰斯琼是一种新型的5-HT3受体拮抗剂，对男性和女性腹泻型IBS均有效。性别分析虽然显示男性的总体好转要高，但治疗差异相对于女性却小。

有几项研究认为5-HT4激动剂，替甲色罗对于便秘性IBS患者女性患者也应该首选。但是由于男性病人的例数较少，所以无法做出评价男性替甲色罗疗效的结论，尽管治疗可以获得10%以上的效果也无法认为其有统计学意义。然而，替甲色罗最近被美国食品药品管理局批准作为65岁以下男性和女性便秘型IBS的治疗药物。尽管替甲色罗对于便秘不管是男性和女性都有效，对女性的效果比男性似乎更有力。

　　尽管还没有确定的证据表明男性和女性对心理和药物治疗的反应有差别，女性FGID患者似乎对心理治疗和新型5-HT药物反应更好，后者包括5-HT3拮抗剂和5-HT4激动剂，但男性的反应似乎不如女性明显。然而，多数试验支持性别差异的力度并不够，所以需要进一步的研究。

　　三、年龄

　　说到功能性食管疾病，大多发病率随着年龄增长而下降。尤其是癔球症、反刍综合征和功能性胸痛大多是多见于年轻人。烧心的发病年龄大约在25-74之间。有一研究表明吞咽困难的发生率随年龄增长而增加，尤其是65-74岁之间的人群。

　　很多研究认为消化不良的发病率随年龄增长。功能性消化不良的各个亚类不随年龄变化。年轻人发生吞气症的几率要高于老年人。呕吐的发病率随年龄增长下降。

　　总体上，IBS的发病率随年龄增长下降。然而，在老年人中，65-74岁年龄的发病率从8%上升到大于85岁年龄的12%。

　　尽管随着年龄的增长便秘的发生率降低，有一项研究发现年轻人和老年人的发生频率相当。功能性便秘和慢性功能性腹痛似乎随着年龄增加而降低。大便不成形已经被广泛研究，显示随年龄降低。功能性肛直肠疼痛随年龄增加降低。直肠输出延迟的发生率与年龄无关。

四、社会因素

　　尽管总体上我们对功能性躯体障碍和FGID相关障碍的了解不断加深，功能性障碍的污点会导致病人认为他们的疾病被当成“假病”，并归结到心理或道德缺陷上。通常会被当成与器质性疾病相对，并不认为是真的疾病。

　　许多关于FGID的社会偏见今天仍然持续，尤其是IBS：症状无关紧要；症状只存在病人的脑袋里；IBS仅仅是由于压力造成的；IBS是一种精神障碍；IBS无药可救；如果疼痛严重，肯定是有器质性疾病；IBS也许会从“病人角色”中“获益”；IBS病人是麻烦的病人。社会错误的把IBS病人当成诈病者并对其持负面态度。负面的社会标签会影响自尊和自我效力（相信自己可以应付局面），导致FGID病人隐瞒自己的情况，限定生活活动比如安逸、旅行、进食、工作、社交和性生活。

　　总之，多种社会因素的作用会影响疾病的意义、表达和病程。尽管有些因素有循证依据，其他则是推测。这些因素不仅对FGID适用，对其他许多功能性综合征也是，并且经常会别医务人员忽略。了解并将其运用到临床实践当中会增加治疗质量，医患关系和治疗效果。

　　五、文化因素

　　文化是一个特定全体的价值、信念、标准和实践，通过学习和分享，能够指导思想、决策和行动按照某一模式进行。文化相关因素会影响治疗和效果。

　　（一）临床方面

　　病人都有叙述模式，可以是症状相关或者疾病相关的信念，可影响到病人的关切、紧张度以及对治疗的期待。文化背景、社会经济地位、教育水平和性别在叙述模式中相互作用。清楚患者的叙述模式是很重要的，同时还要理解其文化背景，通过一个合适的文化关系进行沟通。

　　许多人群喜欢接受适度一下的治疗方式。许多文化群体中的个体不会描述健康问题，尤其是使用第二语言的人，理解诊断困难，治疗和指导的依从性差。

　　文化能力是医务人员在多元文化下工作的能力。所有的医患交流都存在误解的可能性，包括对权威的不同态度、身体接触、交流风格、性别和家庭。

　　（二）研究方面

　　多文化研究能力指的是在包含多个不同文化背景中进行研究的技巧，包括文化上适宜的研究协议和相配的翻译成其他语言的指导文件。

　　（三）功能性胃肠道疾病的多文化研究

　　多数已发表的IBS研究集中于西方白种人群。然而，有些研究关注其他人群。Zuckerman等人对德克萨斯的西班牙白人和非西班牙白人进行了IBS比较研究。通过控制性别、年龄、社会经济地位、饮食和泻药的使用多种因素，发现这两组人群的IBS发病率没有统计学差异。西班牙人种比非西班牙白人更倾向于自我治疗，使用民间验方解决肠道问题，对自己的健康状况知晓情况较差。研究者得出结论种族一定程度上决定了健康和肠道功能的感知情况，并影响就医习惯。

　　最近发表的研究对比了以色列贝多因人中尚居住在乡村环境下和痛苦的迁入永久城市的人之间的IBS发病率。发现迁入永久性城市的贝多因人具有明显较高的IBS发病率。尽管这种差异可能是与迁移的应激有关，其他可能的解释包括营养和其他生活方式的改变。

　　总之，认识和理解文化和健康之间的关系对病人的治疗和研究都是重要的。为了将这种认识整合到临床实践和研究中，应该培养临床文化能力和多文化研究能力。

　　六、FGID的方法学问题

　　因为方法学问题在研究中解释较少，因此在考虑FGID性别、年龄、社会、文化和患者因素时有很多尚未回答的问题。由于女性为主，并且女性更容易进入研究试验，男性参与者的数量不足，以致无法得出有意义的结论，也就不能完整评价心理、生理和治疗研究的性别差异。另外一个主要的方法学关注点是多数研究涉及多文化，因此限制了对发病机理、发展、病程和其他疾病影响在男性和女性中影响的最广泛的理解。

　　七、结论和未来方向

　　本文总结了关于性别、年龄、社会、文化和FGID之间关系的文献。强调属于FGID重要因素的有：（1）患者本人经历和感知的重要性；（2）社会、文化、性别和年龄对个人经历各方面的影响；（3）个体性别角色对脑-肠交互中生物、生理过程的影响；（4）医务人员对患者预后的潜在影响。

以下是FGID进一步发展的几个方面：

　　（一）从研究角度
　　1、确定医患关系中可改善患者预后的正面因素的研究，应该包括患者本身的了解、文化和性别敏感性以及患者治疗程序的完成。
　　2、使用定量和定性方法的研究，以更好的理解患者的生病经历以及他们对医疗系统的观点。
　　3、全世界不同人群的研究，要使用适宜的工具测定文化和社会的影响。
　　4、有足够IBS男性病人参与的研究，同时要对比健康男性和女性，以确定FGID的性别差异是疾病特异性的。

　　（二）临床实践角度
　　1、认识到FGID病人把他们的情况当作与不确定性、污点和社会孤立有关的疾病。医生可以通过解除病人的关切来帮助病人控制他们的情况；给出确定的诊断；提供清楚、易理解的和合理的关于疾病的解释；帮助他们发现在患者的疾病中他们可以影响和控制的因素。
　　对IBS临床症状和治疗反应的影响有几个性别相关的因素，这些因素应该被考虑到，比如性别角色、社会文化差异、激素影响比如月经周期，以及肠道功能和治疗反应的生物学差异。
　　2、男性和女性从临床角度都有心理问题需要被强调，男性相比女性心理治疗的效果可能不理想。
　　3、认识和理解文化和卫生之间的关系也是很重要的。与病人讨论一些能够影响临床表现或控制其症状的文化问题可能有帮助。此外，医学教育和继续医学教育应该包含和强调多文化能力。

参考文献（略）

sdarticle2.pdf（185.09k）


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