异位ACTH综合征32例诊断和疗效观察(下)

异位ACTH综合征32例诊断和疗效观察（下）hc360慧聪网医疗器械行业频道2004-06-0711:03:38
讨论
1．病因及发病率：异位ACTH综合征是由于垂体外肿瘤异常分泌ACTH，刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇而产生的高皮质醇血症。事实上，几乎所有细胞均可能产生异位激素如ACTH，只是量少而不足以产生症状。当这些细胞发生癌变时，其激素的生物学效应得以放大，从而产生异位ACTH综合征。这种异位ACTH综合征约占库欣综合征的9％-18％，包括支气管类癌、小细胞肺癌、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤、胸腺癌及嗜铬细胞瘤等。临床上可分为2型。Ⅰ型以小细胞肺癌为主，恶性度高，病程短，通常无典型库欣综合征的表现，而色素沉着、低血钾性碱中毒、浮肿及肌无力更明显。Ⅱ型以类癌及其他低度恶性肿瘤为主，库欣综合征的表现典型，但和库欣病不易鉴别。我院从1990-2003年共发现32例异位ACTH综合征，占同期262例库欣综合征的12.2％，与文献报道符合。但在分类上，我院以胸腺类癌及支气管类癌为主，未发现小细胞肺癌、胰岛细胞瘤及甲状腺髓样癌等。原因可能为：（1）小细胞肺癌病程进展快，而库欣综合征的表现不典型，临床上未引起足够重视。（2）某些神经内分泌肿瘤患者如胰岛细胞瘤及甲状腺髓样癌等未常规查血、尿皮质醇及肿瘤免疫组织化学ACTH染色。
2．诊断：异位ACTH综合征诊断困难。本组患者多表现为皮肤黏膜色素沉着、浮肿及低血钾性碱中毒。血ACTH总体偏高，但也有部分患者血ACTH升高不明显，与库欣病有重叠。大剂量地塞米松抑制试验81％不被抑制，与文献报告一致。另外，甲吡酮试验、促肾上腺皮质激素释放激素兴奋试验对鉴别异位ACTH综合征和库欣病有一定意义。
异位ACTH综合征的定位诊断有赖于影像学检查。对于类癌，常表现为潜隐性肿瘤。有人发现80％的支气管类癌及57％的胸腺类癌查胸部平片未见异常，因此需常规查胸部CT或MRI。另外，垂体ACTH腺瘤多为微腺瘤，约有50％无法被MRI发现。但这种微腺瘤在切除双侧肾上腺后可以逐渐增大而被MRI发现，即Nelson′s病。本组13例行双侧肾上腺全切的患者在随诊过程中，无1例发现垂体瘤。
有时这些肿瘤无法用常规影像学检查检测到，可考虑行生长抑素受体同位素显像。有人发现，即使是常规影像学检查阴性的异位ACTH综合征，行标记的奥曲肽显像有81％为阳性。同时，这种同位素标记的奥曲肽还可以用于治疗。
静脉插管分段取血测ACTH对于病因鉴别及肿瘤定位有重要意义，ACTH水平明显升高提示该处静脉引流范围内可能存在ACTH肿瘤。本组有1例奇静脉血ACTH较其他部位明显升高，考虑肿瘤位于胸腺。有人认为岩下静脉窦插管取血测ACTH可以作为鉴别库欣病和异位ACTH综合征的金标准，血ACTH的IPS/P大于1.5-2.5时被认为有垂体病变。本组有1例符合此标准，考虑异位ACTH综合征。但这种检查的准确性与操作者的经验技术有关，有人认为其假阳性和假阴性均较高。
最后的确诊需要病理及治疗效果来验证。病理可表现为神经内分泌肿瘤，部分免疫组织化学ACTH阳性。术后库欣综合征的症状及体征的缓解更是验证其诊断正确性的有力指标。
3．治疗：如能早期发现异位肿瘤，行根治性切除，一般预后较好。但实际上临床上有很大一部分患者不能及时找到异位肿瘤。而此时的高皮质醇血症会严重威胁患者生命。因此可考虑行双侧肾上腺全切加自体肾上腺移植，或双侧肾上腺全切后辅以皮质激素替代治疗。我们一般先行右侧肾上腺全切，2周后再行左侧肾上腺手术，因左侧肾上腺血管条件较好，适于行次全切或自体肾上腺移植。我们不考虑同时行双侧肾上腺手术是因为异位ACTH综合征患者病情较重，手术风险大。国外有同时行双侧肾上腺腹腔镜下切除的，我们也正在做这方面的尝试。
本组有15例患者行肾上腺切除治疗，效果良好，1年及2年存活率为60％及40％，与国外67％的1年存活率及44％的2年存活率接近，明显好于未手术组（1年存活率为0）。对于这种异位肿瘤定位不明确的患者，靶腺的切除可以迅速缓解高皮质醇血症所带来的危害。即使是已行异位肿瘤切除的患者，术后也可能因肿瘤复发或存在其他潜隐性异位肿瘤而再次出现高皮质醇血症，而又无法找到异位肿瘤，此时仍可行肾上腺切除。本组有1例属此情况，效果较好。当然，双侧肾上腺切除后患者面临终身皮质激素替代的问题，很多患者表现为乏力、腹痛、呕吐及低血压，而且有发生Addison危象的危险。但这丝毫不能否定靶腺切除的意义。有人对双侧肾上腺切除的患者的生活质量做了评估，发现他们相对于普通人群，生活质量稍低，但与他们术前比较，生活质量有明显的改善。本组15例患者的生活质量在术后均有不同程度的改善，其中有1例已存活7.4年。因此，我们认为肾上腺切除是治疗异位ACTH综合征的有效手段。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备手术器械保健器材卫生材料信息来源：严维刚李汉忠夏溟等