胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的超声内镜下治疗进展 等

信息编号11520451至11520500间共50条。
11520451:胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的超声内镜下治疗进展
胡益群,叶震世,司丽娟,厦门大学附属中山医院消化内科,厦门大学消化疾病研究所,厦门市消化疾病诊治中心,福建省厦门市361004通讯作者:胡益群,361004,福建省厦门市,厦门大学附属中山医院消化内科.huyiqun0826@yahoo.com.cn电话:0592-2993171收稿日期:2007-09-22修回日期:2007-10-20摘要胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的治疗方法不断推陈出新,近年来超声内镜技术逐渐趋于成熟,目前已成为胰腺假性囊肿、胰腺脓肿非手术治疗的主要方法之一.本文通过系统回顾胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的超声内镜下治疗进展,希望有助于临床工作者对胰腺假性囊肿、胰腺脓肿超声内镜下治疗有一个更全面的理解和认识,有利于胰腺假性囊肿、胰腺脓肿超声内镜下治疗在临床工作中的应用和普及.关键词:胰腺假性囊肿;胰腺脓肿;超声内镜胡益群,叶震世,司丽娟.胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的超声内镜下治疗进展. 世界华人消化杂志2007;15（30）:3237-32400引言胰腺假性囊肿是胰腺急、慢性炎症或胰腺损伤等疾病的常见并发症.非上皮性囊壁中常积聚有胰酶、肉芽组织、纤维组织、胰腺坏死组织等成分,可与外界相通或呈独立死腔状态,假性囊肿可发生破裂或因体积巨大出现压迫症状,从而出现继发感染（脓肿）、胰源性腹水、胰源性胸水、囊肿破裂、囊肿内出血、胃肠道梗阻、胰漏、腹泻等临床并发症.而胰腺脓肿则是由急性胰腺炎的坏死组织或胰腺假性囊肿继发感染所致,可发生在胰腺任何部位,全身中毒症状表现严重,脓肿溃破腐蚀邻近脏器,可引起肠瘘或出血.胰腺脓肿必须予以治疗.而对于胰腺假性囊肿的治疗目前看法还不一致,但一些研究表明[1],随着时间延长,胰腺假性囊肿的并发症逐渐增多,因此亦主张对胰腺假性囊肿进行及时有效的治疗.目前胰腺假性囊肿和胰腺脓肿的治疗方法有经皮穿刺引流术、外科手术治疗、内镜下引流术等技术.近年来,随着内镜技术的进展,国内外学者开始采用超声内镜（endoscopicultrasonography,EUS）治疗胰腺假性囊肿和胰腺脓肿.Cremeretal[2]于1989年借助超声在内镜下穿刺引流了第1例胰腺假性囊肿,Wiersemaetal[3]1996年报道第1例完全借助于超声内镜引流的病例.因超声内镜下治疗创伤微小、并发症少、死亡率低等优点,正逐步取代传统引流术及外科手术,成为胰腺假性囊肿、胰腺脓肿治疗的主要方法.本文就近年来胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的超声内镜下治疗进展作一综述.1胰腺假性囊肿和胰腺脓肿的形成及临床表现胰腺炎症或外伤等引起胰腺坏死物、胰液及血液等积聚于胰腺周围、大网膜、胃以及小网膜内,可刺激周围组织,使结缔组织增生,形成纤维性囊壁.假性囊肿壁形成在人体需要4wk-6wk左右的时间,而胰腺脓肿主要由于胰腺坏死组织或胰腺假性囊肿继发感染所致,主要致病菌为大肠杆菌,脓肿形成的时间不确定.典型的胰腺假性囊肿多单发,大小不一,一般直径在3cm-15cm左右,可与主胰管相交通,因胰液的分泌压力不断地向四周扩大和肉芽组织形成,囊壁不断增厚.大的假性囊肿可压迫邻近脏器产生压迫症状,胰头部囊肿可侵蚀消化道形成内瘘,胰尾部囊肿侵及脾动脉可致腹腔内出血.胰腺脓肿形成可引起败血症或菌血症反应,临床表现危重,当胰酶侵至血管及囊壁时可发生致命性囊肿破裂.2胰腺假性囊肿、胰腺脓肿超声内镜下治疗的演进外科手术引流曾是胰腺假性囊肿和胰腺脓肿惟一的治疗手段,但因其创伤大、并发症多、死亡率高,后逐渐被一些微创的非手术治疗方法所取代.1976年Drüekeetal[4]报道在B超引导下行囊肿单针穿刺抽吸囊液获得成功,此后在B超引导下经皮胰腺假性囊肿穿刺引流术逐渐开展起来,其方法简便,价格低廉,而且可反复应用,缺点是置管时间短、易复发,资料统计复发率可达50%.人们曾尝试X线引导下经皮胰腺假性囊肿穿刺引流术,但因价格昂贵,且射线对操作人员影响较大,逐渐被淘汰.国外还有人采用血管造影导管技术行囊肿置管引流术,但因损伤较大,未被临床工作者所接受.近年来,经内镜下胰腺假性囊肿引流技术的应用取得了很大进步,但因操作盲目性大、不确定因素多的缺点无法克服,限制了其推广应用.随着内镜设备的改进与超声技术的迅速发展,超声技术和内镜技术的结合即超声内镜技术迅速发展,胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的治疗获得了巨大突破.超声内镜引导下经胃胰腺假性囊肿、胰腺脓肿内引流术（EUSguidedcytogastrostomy）是近10年发展起来治疗胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的最新技术,目前经超声内镜腔内（胃或十二指肠）引流紧压胃或十二指肠壁的胰腺假性囊肿、脓肿已成为重要临床治疗手段并获得良好疗效[5].国外一项对比研究显示[6],胰腺假性囊肿传统的超声引导下引流（conventionaltransmuraldrainage,CTD）与超声内镜下引流（EUSguideddrainage,EUD）在安全性和有效性方面没有明显差别.而Grzebieniaketal[7]通过对超声内镜与外科手术治疗胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的疗效进行比较,认为超声内镜治疗胰腺假性囊肿及胰腺脓肿疗效确切,在某些选择性病例中可以取代外科手术,而且复发率较低.对慢性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的患者,是通过逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）技术经十二指肠乳头引流还是通过超声内镜透壁引流,目前国内外还没有人做过对比研究.但国外已经有学者在超声内镜引导下进行了较为复杂的慢性胰腺炎合并多个胰腺假性囊肿的治疗并取得了成功,提示超声内镜引导下透壁引流技术正逐渐取代外科手术治疗,成为胰腺囊性病变的重要治疗手段,这也符合胰腺假性囊肿、胰腺脓肿微创治疗的趋势和需要[8].近年来,随着大孔道超声内镜的应用,胰腺脓肿越来越多的通过内镜来治疗.Giovanninietal[9]在超声内镜引导下对18例胰腺囊肿感染患者成功放置鼻囊肿引流管,术后用抗生素冲洗囊腔,7-10d后拔管,CT复查发现胰腺脓肿均明显缩小.3超声内镜引导下胰腺假性囊肿、胰腺脓肿引流术的应用和进展2001年日本和法国相继报道应用超声内镜引导一步法穿刺引流胰腺假性囊肿和胰腺脓肿的病例[9].超声内镜能够对胰腺假性囊肿、胰腺脓肿进行定位,了解其与胃肠壁的位置关系,对进针途径实时监测,达到准确穿刺囊肿、脓肿放置引流管的目的.一项对超声内镜的临床研究显示[10],囊肿、脓肿引流成功率可达90%左右;而另一项研究显示[11],胰腺假性囊肿在胃或十二指肠壁形成压迹者,经十二指肠镜穿刺引流,放置塑料支架或鼻囊肿引流管,成功率为70%,而并发症率为19%.一项涉及51名患者的回顾性研究（2003年-2005年）显示[12],通过超声内镜引导下一步法插入直线或双尾支架进行胰腺囊肿、脓肿胃引流或囊肿、脓肿十二指肠内引流术,仅有3名患者需再进行手术治疗.随访39wk,由于支架移位或堵塞导致的复发率为17.7%,无死亡病例.以上研究均证明,超声内镜引导下透壁引流术,尤其是超声内镜引导下一步法透壁引流术具有较小侵入性,是有效安全的处理胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的方法.超声内镜引导下胰腺假性囊肿、脓肿的引流需要放置透壁支架和鼻囊肿、脓肿导管,以确保持续的冲洗和有效的引流.超声内镜引导下一步法穿刺进入囊肿、脓肿,置入引流管,可一次性直接引入2根导丝,固定引流管,省去内镜交换步骤,减少并发症和患者的痛苦,显著缩短处理时间.国外调查显示[13],一步法平均操作时间仅为32.5min,更加简便、安全、有效.采用一步法治疗的内镜活检孔直径一般要求在2.4mm以上.目前国内最新的治疗型超声内镜,活检孔已达3.2mm,不需要换用大活检孔径的十二指肠镜.国外最新研究报道[14],带有大操作孔径（3.7mm-3.8mm）线阵超声内镜目前已经投入使用,操作者可以通过这个孔径在患者胰腺假性囊肿、胰腺脓肿放置10F的支架.通过10余例患者的临床观察,无不良反应,治疗效果显著,说明超声内镜下一步法胰腺假性囊肿、脓肿引流技术正在日趋成熟,而且逐渐朝着使用大孔径线阵超声内镜的方向发展.既往临床工作显示,行电切开胃肠壁进行胰腺囊肿、脓肿引流,容易发生出血等并发症.最近有研究报道[15],一些医学机构在超声内镜下应用YAG激光来完成胃壁造瘘工作,结果显示,使用YAG激光胃壁造瘘是更加安全有效的选择,尤其适用于那些厚壁的胰腺囊肿或脓肿.目前投入使用的纵轴线阵式彩色超声内镜,产生图像与内镜纵轴方向一致,穿刺针刺入病变的轨迹与内镜保持一致,保证了穿刺针进入胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的图像一直能在内镜前端彩色多普勒超声探头的监视下,并且可将血流分布或血管清楚显现在屏幕上,确保穿刺针刺入的准确性,避免损伤血管,提高穿刺效率.供胰腺假性囊肿或胰腺脓肿穿刺选用的超声内镜探头有旋转扇形扫描型和线阵扫描型两种.一般穿刺前的定位可选用旋转扇形扫描型,其穿刺时可清楚显示针道;行细针穿刺时,多选用线阵扫描型.然而经研究比较,两种类型探头对于诊断准确性和疗效,结果并无明显差异.4超声内镜引导下胰腺假性囊肿、脓肿引流的应用策略大多数的学者主张将支架放于假性囊肿或胰腺脓肿内引流出口处,或将支架放于胰管与假性囊肿或胰腺脓肿交通处,距离假性囊肿、脓肿越近越好.为了更好的引流,可放置鼻囊肿、脓肿引流管.许多研究认为,经消化道引流包括囊肿胃吻合术和囊肿十二指肠造口吻合术有较高成功率,更多学者倾向于经十二指肠引流.囊肿、脓肿周围有完整的壁围绕,并且囊壁与胃壁或十二指肠壁紧密相邻,则可进行引流操作.如果囊肿直径>6cm,囊肿存在6wk以上,囊肿壁厚,多发性囊肿,合并慢性胰腺炎及胰管狭窄,假性囊肿或脓肿内有较厚的分隔,出现出血、感染、破裂、压迫等并发症,邻近血管有动脉瘤形成则为引流禁忌.保守治疗囊肿无缩小反而增大,此时需外科手术或介入治疗.超声内镜引导下胃肠道囊肿、脓肿置管引流术的主要优点有:（1）可以准确确定囊壁与胃、十二指肠壁的距离;（2）可以判断其间是否存在较大的血管,选择最佳穿刺点;（3）可以清楚显示穿刺及置管的全过程,避免意外发生.5超声内镜引导下胰腺假性囊肿、脓肿引流的可能并发症及其处理原则超声内镜引导胰腺假性囊肿、脓肿引流的并发症难以完全避免,了解并预见可能的并发症以及具有处理并发症的能力,则可降低危险的发生率.主要并发症是穿孔,多因囊肿腔同消化道管壁间有较大距离时发生.穿孔后囊内液体流入后腹膜腔,为预防该并发症发生,术前须仔细检查后再行内镜下引流.较少发生出血,避免的方法有严格掌握适应症,穿刺手法为垂直刺入,切忌左右摆动针刀.严重出血的原因是动脉撕裂（脾动脉破裂）,发生后需行动脉栓塞术.为预防感染,可通过操作前后预防性应用抗生素及抗真菌治疗,可以预防并降低感染的发生.发现坏死组织时,须放置鼻囊肿引流管,并定时用生理盐水冲洗确保坏死物引流干净.6结论超声内镜下胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的引流技术,开创了胰腺假性囊肿、胰腺脓肿微创治疗的一个新阶段,其疗效显著,并发症少,死亡率低,目前已经逐渐成为胰腺囊肿、胰腺脓肿治疗的主要治疗手段.我们相信,随着超声内镜下胰腺假性囊肿、胰腺脓肿引流技术的发展、应用和普及,会为更多的胰腺假性囊肿、胰腺脓肿患者解除痛苦,会给更多患有胰腺假性囊肿、胰腺脓肿但不能耐受手术的患者带来福音.背景资料超声内镜下胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的治疗技术,是目前胰腺假性囊肿、胰腺脓肿微创治疗的一个新阶段,因其并发症少,死亡率低,已经逐渐为国内外同行所认同、推崇,此方面的基础及临床研究越来越深入.应用要点本文对超声内镜下胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的治疗技术阶段性进展进行了总结,希望对此类疾病临床治疗提供参考和建议,超声内镜下胰腺假性囊肿、胰腺脓肿引流技术的发展、应用和普及,会为更多的胰腺假性囊肿、胰腺脓肿患者解除痛苦,会给更多患有胰腺假性囊肿、胰腺脓肿但不能耐受手术的患者带来福音.同行评价本文语句流畅,内容丰富,有较强的参考价值和可读性.7参考文献1BradleyEL3rd.Aclinicallybasedclassificationsystemforacutepancreatitis.SummaryoftheInternationalSymposiumonAcutePancreatitis,Atlanta,Ga,September11through13,1992.ArchSurg1993;128:586-590PubMed2CremerM,DeviereJ,EngelholmL.Endoscopicmanagementofcystsandpseudocystsinchronicpancreatitis:long-termfollow-upafter7yearsofexperience.GastrointestEndosc1989;35:1-9PubMed3WiersemaMJ.Endosonography-guidedcystoduodenostomywithatherapeuticultrasoundendoscope.GastrointestEndosc1996;44:614-617PubMed4DruekeTB.Thepathogenesisofparathyroidglandhyperplasiainchronicrenalfailure.KidneyInt1995;48:259-72PubMed5InuiK,YoshinoJ,OkushimaK,MiyoshiH,NakamuraY,WatanabeS,TakashimaT,NakazawaS,HattoriT.EUS-guidedone-stepdrainageofpancreaticpseudocysts:experiencein3patients.GastrointestEndosc2001;54:87-89PubMed6KahalehM,ShamiVM,ConawayMR,TokarJ,RockoffT,DeLaRueSA,deLangeE,BassignaniM,GayS,AdamsRB,YeatonP.Endoscopicultrasounddrainageofpancreaticpseudocyst:aprospectivecomparisonwithconventionalendoscopicdrainage.Endoscopy2006;38:355-359PubMed7GrzebieniakZ,WoytonM,KielanW.Surgicalandendoscopictreatmentofpancreaticpseudocysts.PrzeglLek2000;57Suppl5:50-52PubMed8SaftoiuA,DumitrescuD,StoicaM,GheoneaDI,CiureaT,GeorgescuA,AndreiE.EUS-assistedrendezvousstentingofthepancreaticductforchroniccalcifyingpancreatitiswithmultiplepseudocysts.Pancreatology2007;7:74-79PubMed9GiovanniniM,PesentiC,RollandAL,MoutardierV,DelperoJR.Endoscopicultrasound-guideddrainageofpancreaticpseudocystsorpancreaticabscessesusingatherapeuticechoendoscope.Endoscopy2001;33:473-477PubMed10WiersemaMJ.Endosonography-guidedcystoduodenostomywithatherapeuticultrasoundendoscope.GastrointestEndosc1996;44:614-617PubMed11HowellDA,EltonE,ParsonsWG.Endoscopicmanagementofpseudocystsofthepancreas.GastrointestEndoscClinNAm1998;8:143-162PubMed12LopesCV,PesentiC,BoriesE,CaillolF,GiovanniniM.Endoscopic-ultrasound-guidedendoscopictransmuraldrainageofpancreaticpseudocystsandabscesses.ScandJGastroenterol2007;42:524-529PubMed13SeewaldS,ThonkeF,AngTL,OmarS,SeitzU,GrothS,ZhongY,YekebasE,IzbickiJ,SoehendraN.One-step,simultaneousdouble-wiretechniquefacilitatespancreaticpseudocystandabscessdrainage（withvideos）.GastrointestEndosc2006;64:805-808PubMed14AhlawatSK,Charabaty-PishvaianA,JacksonPG,HaddadNG.Single-stepEUS-guidedpancreaticpseudocystdrainageusingalargechannellineararrayechoendoscopeandcystotome:resultsin11patients.JOP2006;7:616-624PubMed15ShinchiH,TakaoS,MaemuraK,BabaM,TamotsuK,AikouT.EndoscopictransgastricdrainageofpancreaticpseudocystwiththeuseofNd:YAGlaser.SurgLaparoscEndoscPercutanTech2005;15:351-354PubMed编辑程剑侠电编李军亮...查看详细（13165字节/1附件）

11520452:肝内外胆管结石的内镜治疗
司丽娟,任建林,厦门大学附属中山医院消化内科,厦门大学消化疾病研究所福建省厦门市361004迟宝荣,吉林大学第一医院消化内科吉林省长春市116011通讯作者:迟宝荣,130021,吉林省长春市新民大街1号,吉林大学第一医院消化内科.baorong_chi@yahoo.com.cn电话:0431-85612437收稿日期:2007-09-12修回日期:2007-10-20摘要胆道疾病内镜治疗最常见的途径有经口（peroral）、经皮（percutaneous）和腹腔镜（Lc）治疗三种,根据适应征选择不同的治疗方法.本文综述肝内外胆管结石经口十二指肠镜及经皮胆管镜治疗的进展,具体操作方法,适应症的选择,合并症的产生、预防和治疗.关键词:胆管结石;内镜治疗司丽娟,任建林,迟宝荣.肝内外胆管结石的内镜治疗. 世界华人消化杂志2007;15（30）:3233-32360引言随着内镜治疗技术的迅猛发展,胆道疾病的内镜治疗也越来越引起人们的重视.由于其具有创伤小、并发症少、病变显示清晰、操作时间短和可反复实施等优点,内镜介入（interventionalendoscopy）方法已成为治疗胆道疾病的重要手段.胆道疾病内镜治疗最常见的途径有经口（peroral）、经皮（percutaneous）和腹腔镜（Lc）治疗三种,根据适应征选择不同的治疗方法.经口途径侵入性小,为首选方法,临床上应用广泛.对不适宜经口途径以及经口治疗失败的胆道疾病,再选择经皮途径.LC在急症中应用甚少,主要限于择期患者.1经口内镜治疗胆总管结石1968年McCune[1]成功完成了首例逆行胰胆管造影术（ERCP）,为胆胰疾病提供了一个可靠的诊断方法.1974年Kawaietal[2]和Classenetal[3]及相马etal相继报道经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石（CBDS）.EST是内镜治疗的典型代表,目前已成为胆管结石的主要治疗手段.1983年Starizetal[4]首创经内镜乳头气囊扩张（EPBD）治疗CBDS,他将成为一种可保留括约肌功能的取石方法,取代了部分EST.近年来,随着内镜技术的提高及内镜医师经验的积累,内镜治疗胆总管结石的成功率大大提高,并发症减少,在治疗胆总管结石方面有广阔的前景.1.1经内镜十二指肠乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石1974年Kawai和Classenetal[2-3]首次采用EST治疗胆总管结石.CBD结石取石成功率为80%-90%[5-7].内镜下乳头括约肌切开取石术,已是十分成熟的治疗技术,创伤小,恢复迅速.在欧美国家,80%以上的胆管结石都通过EST进行治疗,这也是胆管结石最常用的内镜取石方法.对EST并发症,各家报道不一.文献报道EST的近期并发症为6.8%-10%.出血是最常见的并发症之一,发生率为1.2%-3%,急性胰腺炎的发生率为1%-6%.ERCP术后胰腺炎的发生,不是人为能控制的,但避免插管过程中反复乳头及胰管插管,减少术中造影剂反复进入胰管,防止术中造影压力过大,术后放置胰管支架,可一定程度上减少胰腺炎的发生.胆管炎的发生率为1%-3%,术后放置鼻胆管引流可减少或避免其发生,穿孔的发生率15mm的胆总管结石则需要借助于多种碎石方法来完成.1.2内镜下碎石取石术治疗胆总管结石1.2.1内镜下机械碎石（EML）1982年Demlingetal[8]首先报道了EML的应用,使胆总管结石的治疗有了重大进展.当乳头括约肌切开术后,胆管内结石不能用普通网篮及气囊成功取出时,首选的方法就是采用内镜下机械碎石法碎石后再取出结石.EML是一种简单的碎石方法,成功率在90%以上.EML的应用使内镜下取石不再受结石大小限制,但对于结石直径>20mm者应慎用,因为较大而坚硬的结石,EML很难粉碎.20mm者碎石成功率为100%,>20mm者成功率为88%,>40mm者成功率为84%.对于初次取石困难的大结石,可采用短期放置鼻胆管引流或胆管塑料支架的方法,使结石缩小后,择期再行碎石取石术,或采用其他的碎石方法.1.2.2内镜下液电碎石（EHL）作为碎石法的一种,Burhenne[9]在1975年首次将EHL用于治疗胆管结石.1977年,Cipollettaetal[10]应用EHL在十二指肠镜下经十二指肠乳头括约肌将高压液电碎石器送入胆总管,碎石成功.EHL碎石成功率在70%以上,多在结石直径>20mm,EML失败时应用.这种操作较复杂,需要在经口胆道子母镜直视下进行,操作时可能会造成胆管壁损伤,甚至穿孔,形成胆瘘.1.2.3内镜下激光碎石（ELL）波长540mm的香豆素绿染色的闪光灯-脉冲激光器产生一种激光脉冲,他能被结石吸收并加热其表面,引起胆汁聚集并迅速扩散而产生一种机械性压力波,激光产生的能量也可用于碎石[11].Dye激光较为常用.ELL的优点是安全,可在经口胆道子母镜直视下进行,也可以在盲视或X线透视下进行排石,成功率87%-97%[12-13],无死亡或与激光有关的并发症发生.1.2.4体外震波碎石（ESWL）ESWL已用于治疗胆管结石,其方法同治疗肾结石相似.多数中心使用碎石机时借助X线透视来定位结石,同时通过经皮插管或鼻胆管注入造影剂,预计有80%的患者结石可完全清除[14],但需要多次的ESWL和内镜下治疗.几种碎石方法比较,内镜下EML碎石,最为经济、实用、安全,应用最为广泛,使用方便.1.3经内镜乳头括约肌扩张（EPBD）治疗胆总管结石EST开展已有多年,至今仍广泛应用.但随着远期随访与有关乳头括约肌功能的研究,EST造成括约肌结构破坏、功能丧失的远期影响已被人们所注意,并在寻求可保留括约肌功能的取石方法.姚礼庆etal[15]建议,对于小于5mm的结石可在乳头气囊扩张后取出,乳头通常用直径8-10mm注满水的气囊进行扩张,扩张后通过气囊、网篮或机械碎石术取出结石.这种方法侵入性小,不破坏括约肌的解剖结构,术后乳头括约肌功能基本恢复.但此种方法较易并发胰腺炎和胆管炎.EPBD成功率为85%-100%.有关乳头括约肌功能的研究提示,在EPBD术后1mo左右,乳头括约肌功能基本恢复,解剖结构也无明显改变.在保持乳头括约肌解剖结构,保留其功能方面,EPBD优于EST.EPBD作为不用乳头括约肌切开的取石技术,最好的适应症为结石2mm）和重度狭窄（直径≤2mm）.狭窄部位:末梢部狭窄（2级分支胆管以上）,中央部狭窄（1级分支-2级分支之间）,左右肝管、肝总管、胆总管狭窄.根据胆管扩张程度分为:无扩张、轻度扩张和重度扩张（肝外胆管≥20mm,肝内胆管≥10mm）.根据胆管扩张部位分为:同胆管狭窄记录部位.2.1.2治疗（1）PTBD:PTBD目前主要采用超声引导下穿刺,操作简单,有肝胆管扩张者成功率为98%-100%.其穿刺部位经右季肋区穿刺右侧肝内胆管和经上腹部穿刺左侧肝内胆管,根据结石部位和胆管扩张情况选择.胆管扩张明显和结石多的肝叶为首选穿刺部位;（2）扩张窦道:PTBD后1wk,进行探条扩张术.目前仍主要采用逐步窦道扩张法,探条直径由小至大依次将窦道扩张至18-22F,通常需要2-3次完成.为缩短住院时间,PTBD当时可扩张到10-12F,但PTBD同时一次性扩张通路存在一定的危险性;（3）PTCS:通路建立2-3wk后,拔出扩张管,插入胆道镜或借助导丝插入,直视观察下用网篮或结合EHL、激光碎石,分次将结石取出.一次PTCS不能完成治疗者,继续留置引流管.2.1.3适应征选择除有肝叶萎缩（属肝切除适应征）外,有肝内胆管扩张的ISH者均适合PTCS治疗.已发展为胆汁性肝硬化,肝功能ChildC级者,特别是黄疸较重的患者PTCS治疗要注意,少数患者可使肝功能不全加重,出现肝功能衰竭或合并肾功能不全.2.1.4疗效PTCS治疗IHS结石清除率为76.8%-98.5%[18],结石复发率3%-40%,其复发率随治疗后时间延长而增加.2.2PTCS治疗胆总管结石目前公认的胆总管结石首选的治疗方法是乳头括约肌切开术（EST）和机械碎石取石术（EML）.但对不适宜经口内镜治疗或治疗失败的CBD结石,如上消化道狭窄,乳头切开不成功,胆总管巨大结石,胃空肠吻合术后等伴有胆管扩张者均适合PTCS治疗,特别适合不能耐受外科手术或有胆道手术史不愿接受再次手术者[19].胆总管巨大结石者经PTCS-EHL结石变小后,配合EST和EML,可缩短住院时间.2.3并发症PTCS治疗胆道系统结石较安全,并发症发生率为14.5%-22%[17].随着技术水平提高,多数并发症可避免.常见的并发症有:（1）胸腔积液、脓胸或隔下脓肿,主要是PTCD穿刺肝膈顶部上段胆管所致,发生率2.9%-3.7%;（2）胆道出血,由于PTBD或扩张窦道导致胆管静脉瘘,或液电碎石损伤胆管所致,发生率2.4%-7.4%;（3）引流管脱出,早期脱出可引起胆汁性腹膜炎,lwk后脱出导致建立窦道失败,发生率1.5%-18%;（4）胆道感染,主要由于多发结石或胆管狭窄,或胆管部分区域的胆汁不能充分引流所致.发生率7.7%-27.5%,其他偶发的并发症有急性肾功能不全、肝功能衰竭、肝被膜下血肿,以及窦道损伤等.3经T管窦道胆道镜取石术（POCS）经T管窦道胆道镜取石术的适应症是手术后残留在胆总管及肝内胆管的单发或多发结石,一般在T管留置术后4-6wk进行.操作时将T管拔除,胆道镜由窦口进入,仔细检查肝内外胆管情况.小的结石可用网篮取出或推入十二指肠;大结石可联合EHL、激光碎石,分次将结石取出.结石不能一次清除者,留置引流管,择期再次取石治疗.总之,消化内镜技术已经越来越多地介入到胆道疾病的诊断和治疗中,内镜下介入治疗以其微创性、可重复性、并发症少、费用低等优点正逐步取代部分外科手术,成为胆胰疾病治疗的一个方向.背景资料我国是肝内外胆管结石的高发区,以往肝内外胆管结石的主要治疗方法为外科手术治疗,但手术治疗创伤大,结石的残留率及复发率都较高.本文旨在通过进一步论述经口十二指肠镜及经皮经肝胆道镜途径治疗肝内外胆管结石,降低手术风险,减少创伤性,减少结石的残留和复发,提高结石的清除率,使肝内外胆管结石的非手术治疗得到更加广泛的推广和应用.同行评价本文内容全面,文笔流畅,建议增加大样本多中心研究结果的内容及共识意见.4参考文献1McCuneWS,ShorbPE,MoscovitzH.Endoscopiccannulationoftheampullaofvater:apreliminaryreport.AnnSurg1968;167:752-756PubMed2KawaiK,AkasakaY,MurakamiK,TadaM,KoliY.EndoscopicsphincterotomyoftheampullaofVater.GastrointestEndosc1974;20:148-151PubMed3ClassenM,DemlingL.Endoscopicsphincterotomyofthepapillaofvaterandextractionofstonesfromthecholedochalduct（author'stransl）.DtschMedWochenschr1974;99:496-497PubMed4StaritzM,EweK,MeyerzumBuschenfeldeKH.Endoscopicpapillarydilation（EPD）forthetreatmentofcommonbileductstonesandpapillarystenosis.Endoscopy1983;15Suppl1:197-198PubMed5ChoudariCP,FogelE,GottliebK,ShermanS,LehmanGA.Therapeuticbiliaryendoscopy.Endoscopy1998;30:163-173PubMed6WojtunS,GilJ,GietkaW,GilM.Endoscopicsphincterotomyforcholedocholithiasis:aprospectivesingle-centerstudyontheshort-termandlong-termtreatmentresultsin483patients.Endoscopy1997;29:258-265PubMed7BergmanJJ,RauwsEA,FockensP,vanBerkelAM,BossuytPM,TijssenJG,TytgatGN,HuibregtseK.Randomisedtrialofendoscopicballoondilationversusendoscopicsphincterotomyforremovalofbileductstones.Lancet1997;349:1124-1129PubMed8DemlingL,SeuberthK,RiemannJF.Amechanicallithotripter.Endoscopy1982;14:100-101PubMed9BurhenneHJ.Electrohydrolyticfragmentationofretainedcommonductstones.Radiology1975;117:721-723PubMed10CipollettaL,CostamagnaG,BiancoMA,RotondanoG,PiscopoR,MutignaniM,MarmoR.Endoscopicmechanicallithotripsyofdifficultcommonbileductstones.BrJSurg1997;84:1407-1409PubMed11李晓林,智发朝.胆胰疾病内镜治疗进展.现代消化及介入诊疗2002;7:34-3612LeeSK,SeoDW,MyungSJ,ParkET,LimBC,KimHJ,YooKS,ParkHJ,JooYH,KimMH,MinYI.Percutaneoustranshepaticcholangioscopictreatmentforhepatolithiasis:anevaluationoflong-termresultsandriskfactorsforrecurrence.GastrointestEndosc2001;53:318-323PubMed13HochbergerJ,BayerJ,MayA,MuhldorferS,MaissJ,HahnEG,EllC.Laserlithotripsyofdifficultbileductstones:resultsin60patientsusingarhodamine6Gdyelaserwithopticalstonetissuedetectionsystem.Gut1998;43:823-829PubMed14NeuhausH,ZillingerC,BornP,OttR,AllescherH,RoschT,ClassenM.Randomizedstudyofintracorporeallaserlithotripsyversusextracorporealshock-wavelithotripsyfordifficultbileductstones.GastrointestEndosc1998;47:327-334PubMed15姚礼庆,张波,高卫东,陈世耀,何国杰,王炳生.经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志1999;16:80-8216任旭,唐秀芬,司丽娟,朱春兰,张国梁,孙秀芝.经皮胆管镜治疗肝内外胆管结石的探讨.中华消化内镜杂志2004;21:l3-l617任旭.经皮经肝胆道镜治疗肝内外胆管结石.现代消化及介入诊疗2005;10:31-3318刘思德.介入内镜学在胆胰疾病中的应用.世界华人消化杂志2003;11:827-828WCJD19MartinP,LottererE,KleberG,FleigWE.Endoscopictherapyofcholangiolithiasisbypercutaneousapproach.Percutaneousgallstonetherapy.ZentralblChir1998;123Suppl2:56-61PubMed编辑程剑侠电编李军亮...查看详细（12789字节/1附件）
11520453:介入性超声内镜技术的研究进展
陈建民,任建林,厦门大学附属中山医院消化内科,厦门大学消化疾病研究所,厦门市消化疾病诊治中心,福建省厦门市361004通讯作者:陈建民,361004,福建省厦门市,厦门大学附属中山医院消化内科.jianmin.chen@xmzsh.com电话:0592-2993171收稿日期:2007-09-12修回日期:2007-10-20摘要随着超声内镜（endoscopicultrasonography,EUS）技术不断改进和提高,EUS在仪器性能和临床运用上已经发展成一项成熟的技术,其应用也已从最初单纯的诊断工具,发展成为一种很有前途的介入治疗工具,并且在临床上发挥越来越重要的作用.目前,EUS引导下细针穿刺细胞学检查和EUS引导下注射技术已成为内镜医生诊治疾病的有力武器.随着超声内镜设备的不断改进,更多的EUS新技术将不断涌现.本文就目前的介入性超声内镜技术作一概述.关键词:超声内镜;介入;穿刺陈建民,任建林.介入性超声内镜技术的研究进展. 世界华人消化杂志2007;15（30）:3229-32320引言自1980年Dimagnoetal首次将电子线阵式超声内镜用于动物消化道检查的试验获得成功以来,EUS技术不断改进和提高,在仪器性能和临床运用上已经发展成一项成熟的技术[1-3].介入线阵EUS,与传统的环扫EUS不同,其超声扫描平面与内镜的长轴一致,在进行内镜下穿刺时,穿刺针始终在超声的监视之下,大大提高了介入诊疗的范围.彩色多普勒超声内镜（endoscopiccolorDopplerultrasonography,ECDUS）能够显示周围局部血流信号,进一步提高诊断的准确性,并扩大应用范围.目前在临床上运用较成熟的EUS介入技术有EUS引导下细针穿刺抽吸活检技术、EUS引导下细针注射技术和EUS引导下胰腺囊肿引流技术等.1超声内镜介导下细针吸取细胞学检查超声内镜介导下细针吸取细胞学检查（Endos-copicultrasonographyguidedfineneedleaspiration,EUS-FNA）是发展最早的EUS介入技术,即用超声内镜观察和追踪穿刺的细针,对可疑病灶进行穿刺抽吸活检,以进行细胞学检查.EUS-FNA不同于体表超声引导和CT引导下的穿刺,EUS-FNA因从腔内进行穿刺,穿刺距离较短,同时避免皮下脂肪、肠腔气体和腹水等因素的影响,能准确定位穿刺点,并能避开重要血管,所以成功率较高[4].此外,由于EUS较高的超声频率,其分辨率明显优于体表超声,可以显示更小的病灶,技术熟练的超声内镜医师可以对直径小于5mm的病变进行EUS-FNA,这是目前任何其他影像技术指导下穿刺难以实现的[5-8].目前较为成熟的穿刺部位有:（1）食管旁淋巴结针吸活检,（2）胰腺、肾上腺占位病灶针吸穿刺,（3）纵隔肿瘤针吸穿刺,（4）结肠癌根治术后吻合口周围淋巴结穿刺活检,（5）上消化道周围性质不明的肿块如腹腔内不明原因的肿瘤、淋巴结、肝左叶病变和左肾上腺肿瘤、胆管癌、壶腹癌等,（6）消化道黏膜下肿瘤,尤其是胃肠间质瘤.Varadarajuluetal[9]对6例CT和EUS诊断为胆囊癌的患者行EUS-FNA,其中5例显示为腺癌,1例为良性病变,6例患者均经过手术或随访证实.Sasakietal[10]对22例病变位于或临近结肠或直肠肠壁的患者行EUS-FNA,结果有21例（95.5%）获得了足够用于检测评估的组织,EUS-FNA检测恶性和良性肿块的总检出率为95.5%.由于EUS-FNA取材仅能作细胞学检查,有时对病变性质难以作出正确的判断.近年来有人采用内镜超声下的切割针（TrucutNeedle）[11],可以在内镜超声引导下对病变进行切割活检,大大提高了取材质量,可以取得完整的组织条,进行组织学诊断.Larghietal[12]对23例经放射学检查发现有胰腺实质性包块的患者进行EUS引导下的TrucutNeedle穿刺,结果有17例成功获取了胰腺组织,总体诊断准确率为61%（17/23）,在活检成功并随访的16例患者中,诊断准确率为87.5%,且未出现并发症.2EUS介导下细针注射技术EUS介导下细针注射技术（EUS-guidedfineneedleinjection,EUS-FNI）是在EUS引导下将药物通过穿刺针注射到病灶局部,以达到预期的治疗目的.目前使用较成熟的有:EUS引导下的腹腔神经丛阻滞（CeliacBlock,Endosonography-guidedceliacplexusneurolysis,EUS-CPN）和EUS引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症等.2.1EUS介导下的腹腔神经丛阻滞应用超声内镜引导将神经破坏剂注射于腹腔神经节区域,用于治疗由胰腺癌和慢性胰腺炎等上腹部疾病引起的剧烈腹痛.腹腔神经节位于腹主动脉的前侧方,腹腔神经节与腹腔干根部的相对关系比较固定,在EUS下可以清晰显示,所以EUS可以较为准确地对腹腔神经节进行定位.在EUS的引导下对腹腔神经节区域注射局部麻醉药、神经破坏剂或糖皮质激素类药物,通过阻滞、毁损神经丛中断痛觉通路或消除局部炎症,达到止痛目的.Gunaratnametal[13]对58例胰腺癌引起的腹痛患者行EUS-CPN,结果78%的患者在第1次治疗后,疼痛缓解明显缓解,维持止痛可达24wk.与传统经皮穿刺方法比较,腹腔神经节与胃腔仅一壁相隔,穿刺距离近,定位准确,因此副损伤和并发症大大减少.Gressetal[14]研究显示,在90例行EUS-CPN的患者中,有50例（55%）疼痛明显减轻,治疗后2-4wk疼痛指数从治疗前的8下降到2,26%的患者在治疗后12wk仍然有效,10%的患者在治疗后24wk仍然有效,但对45岁以下和过去有胰腺手术史患者的止痛效果较差.2.2EUS介导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛症应用线阵式超声内镜引导可准确地对食管括约肌注射肉毒杆菌毒素,最大限度地阻断神经肌肉接头,来达到治疗贲门失弛缓症的目的.与一般内镜下注射相比,EUS引导可以准确将肉毒杆菌毒素注射入增厚的肌层内,疗效更可靠,是贲门失弛症安全、微创的治疗方法之一,可作为贲门失弛缓扩张治疗的补充.Hoffmanetal[15]应用线阵式超声内镜下显示下食管括约肌的平滑肌层后,通过活检通道插入细针在四个不同的象限分别注射1mL的肉毒杆菌毒素（总剂量为80U-100U）治疗4例患者,随访5-13mo,吞咽困难无1例复发,明显优于一般内镜下注射肉毒杆菌毒素的疗效.2.3内镜超声介导下肿瘤局部注射治疗利用EUS-FNI准确定位的特点,近年来有学者[16]提出将其应用于肿瘤的局部注射,这无疑为肿瘤的治疗又提供了一种崭新的手段.EUS引导下肿瘤的局部注射主要针对于失去根治手术机会、或术后复发的上消化道及其周围的恶性肿瘤,如某些纵膈肿瘤和胰腺肿瘤等.化疗药物或其他抗肿瘤药物采用局部注射的方式可以提高局部治疗的效果,减少用药剂量,减少药物的毒性反应.EUS引导下不仅定位准确,而且穿刺路径短,大大减少副损伤和药物外漏造成的并发症,尤其是采用有多普勒功能的EUS,可以应用彩色血流图或彩色多普勒能量图了解病变周围的血管和肿瘤的血运情况,以减少血管损伤.局部注射的药物一般采用化疗药物,可根据肿瘤的来源选择相应的化疗药物,如健泽、丝裂霉素和氟尿嘧啶等,也可以联合注射免疫增强剂以提高注射的疗效.近年来随着基因治疗的发展,EUS-FNI技术已成为治疗晚期胰腺癌的重要手段.Changetal[17]通过EUS-FNI技术对8例中晚期胰腺癌患者在线阵超声的引导下将同种淋巴细胞注射到局部肿瘤组织中,术后随访其毒副作用、肿瘤应答、远期生活质量评估及生存率,结果显示3名患者达到部分缓解,2名患者病情继续进展.试验中,未发现肿瘤反应与植入同种淋巴细胞的数量和生存率存在相关性,患者生存平均时间为13.2mo.Hechtetal[18]利用ONYX-15减毒腺病毒（因E1B基因被去除,在人类只能于抑瘤基因功能异常的细胞中复制）能够裂解p53失活的靶细胞这一特点,对胰腺癌患者进行了Ⅰ、Ⅱ期临床试验.借助于EUS-FNI技术多点注射在肿瘤组织中,结果发现21例晚期胰腺癌患者中有4例达到缓解水平,11例病情继续发展,平均半年生存率约67%.随着基因治疗和免疫治疗的进步,EUS-FNI技术的应用前景必然十分广阔.3EUS介导下射频切除技术（EUS-guidedradio-frequencyablation,EUS-RFA）经皮射频消融术适用于局灶性肿瘤组织的摧毁,特别是肝实质性肿瘤和肝血管瘤等.其他的治疗方法还包括冷凝、微波、光动力、激光和酒精注射等.在EUS引导下,将带有射频发生器的穿刺针刺入深部肿瘤组织内,然后以射频高温使肿瘤组织发生坏死可以达到治疗目的.Goldenbergetal[19]对动物的胰腺进行了射频消融试验,在EUS定位下,利用19G的细针电极经胃壁穿刺到正常胰腺组织中,以285mA的电流持续消融6min,比较安全地形成局限的、边界清楚的凝固性坏死灶.并发症包括局灶性胰腺炎（1/13）,脂肪酶升高（1/13）和组织周围的电灼伤（3/13）.该动物试验的结果显示,EUS介导消融治疗有望被用于治疗小的胰腺内分泌肿瘤、不可切除的晚期胰腺癌及肝左叶肿瘤.4EUS介导放射性粒子植入（EUS-guidedimplantationofradiationseeds）对于无法行切除术的晚期胰腺癌患者,术中在胰腺植入放射性粒子125I可以有效缓解癌性疼痛缓解,延长患者生存时间.EUS因其创伤小、相对安全等方面的优势为这种粒子植入术的开展创造了良好的条件.国内金震东etal[20]在超声内镜引导下对10例手术无法切除的胰腺癌患者行125I粒子定向植入术,结果9例患者疼痛于3d内有所缓解,术后1mo随访时4例疼痛部分缓解,3例疼痛轻度缓解,1例肿瘤部分缩小.5EUS介导下的胆胰疾病引流技术经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）以及相应的支架治疗在解除胆、胰管梗阻方面作用显著,但约10%-15%的患者因为十二指肠乳头的通路被阻断（如肿瘤浸润、压迫等）,ERCP较难开展,而经皮肝胆管穿刺造影及引流（PTCD）并发症较多且外引流袋十分不便,此时EUS可发挥其不可替代的作用.在EUS引导下选择合适的位置,避开血管,将穿刺针刺入囊肿或胆总管,并置入导丝,再通过导丝将引流支架置入囊肿,从而实现了囊肿与胃或十二指肠之间的造瘘,使假性囊肿得到引流、胆胰管狭窄得到解除.1996年Wiersenmaetal[21]报道了首例完全在EUS引导下的胰腺假性囊肿内镜引流术.1992年Grimmetal[22]首先在扇形线阵扫描型EUS引导下,成功地进行胰腺假性囊肿胃置管引流术.目前,这一技术方法已较为成熟,只要囊肿已经成熟,囊肿壁与胃肠道壁之间的最短距离小于1cm,即使囊肿未突入胃腔造成压迫,也可在EUS引导下行穿刺引流术.Giovanninietal[23]于2001年首先开展了EUS下胆总管-十二指肠吻合术,对1例阻塞性黄疽患者常规ERCP失败后,在治疗性EUS引导下,用5F针状切开刀切开十二指肠壁进入总胆管,造影成功后拔出切开刀置入导丝,沿导丝置入6.5FSoehendra扩张器扩张穿刺道,随后更换大孔道十二指肠镜,置入10Fr塑料支架,5d后患者黄疽减退,血胆红素降至正常,无并发症发生.在胰胆疾病引流中,EUS的作用主要是介导穿刺,由于EUS可以清楚显示穿刺路径,减少血管损伤.同时,胃肠道内引流也可以减少感染的发生.因此,EUS介导的引流技术在将来的应用将会越来越广泛.6结论介入性超声内镜技术已经在临床上取得了许多可喜的成就.随着超声内镜设备不断发展完善,相关医学技术的不断深入,超声内镜作为一种新兴的介入治疗工具的应用范围将会十分广阔.背景资料EUS是消化内镜领域发展最快的技术之一,中国越来越多的医院近年来开展了EUS,但大多数仍然局限在诊断.能开展介入治疗的医疗单位仍然很少.本文就国内外EUS在介入治疗方面的进展作一综述,以供EUS医师参考.研发前沿EUS的最大特点在于能在更近的距离进行超声扫描和准确穿刺,利用这一特点,可以将药物、细胞因子、同位素、射频等准确引导到肿瘤局部,从而提高治疗效果.EUS介导下的注射技术在肿瘤的局部治疗方面有十分广阔的应用前景.应用要点随着纵轴超声内镜技术的发展,EUS正逐步从单纯的诊断工具发展成一重要的介入工具,其在深部器官肿瘤的治疗方面的应用会愈加广泛.同行评价本文内容较好,反映了当代技术进展概况,具有很强的临床指导意义.7参考文献1金震东.现代腔内超声学.第1版.北京:北京科学出版社,2000:992CalettiG,FusaroliP.Endoscopicultrasonography.Endoscopy2001;33:158-166PubMed3FockensP.Futuredevelopmentsinendoscopicimaging.BestPractResClinGastroenterol2002;16:999-1012PubMed4WiersemaMJ,VilmannP,GiovanniniM,ChangKJ,WiersemaLM.Endosonography-guidedfine-needleaspirationbiopsy:diagnosticaccuracyandcomplicationassessment.Gastroenterology1997;112:1087-1095PubMed5GiovanniniM,MoutardierV,PesentiC,BoriesE,LelongB,DelperoJR.Endoscopicultrasound-guidedbilioduodenalanastomosis:anewtechniqueforbiliarydrainage.Endoscopy2001;33:898-900PubMed6ChangKJ,EricksonRA,NguyenP.Endoscopicultrasound（EUS）andEUS-guidedfine-needleaspirationoftheleftadrenalgland.GastrointestEndosc1996;44:568-572PubMed7TsukinagaS,ImazuH,UchiyamaY,KakutaniH,KuramotiA,KatoM,KanazawaK,KobayashiT,SearashiY,TajiriH.Diagnosticapproachusingendosonographyguidedfineneedleaspirationforlymphadenopathyinprimarysclerosingcholangitis.WorldJGastroenterol2007;13:3758-3759PubMed8TakahashiK,YamaoK,OkuboK,SawakiA,MizunoN,AshidaR,KoshikawaT,UeyamaY,KasugaiK,HaseS,KakumuS.DifferentialdiagnosisofpancreaticcancerandfocalpancreatitisbyusingEUS-guidedFNA.GastrointestEndosc2005;61:76-79PubMed9VaradarajuluS,EloubeidiMA.Endoscopicultrasound-guidedfine-needleaspirationintheevaluationofgallbladdermasses.Endoscopy2005;37:751-754PubMed10SasakiY,NiwaY,HirookaY,OhmiyaN,ItohA,AndoN,MiyaharaR,FurutaS,GotoH.Theuseofendoscopicultrasound-guidedfine-needleaspirationforinvestigationofsubmucosalandextrinsicmassesofthecolonandrectum.Endoscopy2005;37:154-160PubMed11WiersemaMJ,LevyMJ,HarewoodGC,Vazquez-SequeirosE,JondalML,WiersemaLM.InitialexperiencewithEUS-guidedtrucutneedlebiopsiesofperigastricorgans.GastrointestEndosc2002;56:275-278PubMed12LarghiA,VernaEC,StavropoulosSN,RotterdamH,LightdaleCJ,StevensPD.EUS-guidedtrucutneedlebiopsiesinpatientswithsolidpancreaticmasses:aprospectivestudy.GastrointestEndosc2004;59:185-190PubMed13GunaratnamNT,SarmaAV,NortonID,WiersemaMJ.AprospectivestudyofEUS-guidedceliacplexusneurolysisforpancreaticcancerpain.GastrointestEndosc2001;54:316-324PubMed14GressF,SchmittC,ShermanS,CiacciaD,IkenberryS,LehmanG.Endoscopicultrasound-guidedceliacplexusblockformanagingabdominalpainassociatedwithchronicpancreatitis:aprospectivesinglecenterexperience.AmJGastroenterol2001;96:409-416PubMed15HoffmanBJ,KnappleWL,BhutaniMS,VerneGN,HawesRH.Treatmentofachalasiabyinjectionofbotulinumtoxinunderendoscopicultrasoundguidance.GastrointestEndosc1997;45:77-79PubMed16ChangKJ.EUS-guidedfineneedleinjection（FNI）andanti-tumortherapy.Endoscopy2006;38Suppl1:S88-S93PubMed17ChangKJ,NguyenPT,ThompsonJA,KurosakiTT,CaseyLR,LeungEC,GrangerGA.PhaseIclinicaltrialofallogeneicmixedlymphocyteculture（cytoimplant）deliveredbyendoscopicultrasound-guidedfine-needleinjectioninpatientswithadvancedpancreaticcarcinoma.Cancer2000;88:1325-1335PubMed18HechtJR,BedfordR,AbbruzzeseJL,LahotiS,ReidTR,SoetiknoRM,KirnDH,FreemanSM.AphaseI/IItrialofintratumoralendoscopicultrasoundinjectionofONYX-015withintravenousgemcitabineinunresectablepancreaticcarcinoma.ClinCancerRes2003;9:555-561PubMed19GoldbergSN,MalleryS,GazelleGS,BruggeWR.EUS-guidedradiofrequencyablationinthepancreas:resultsinaporcinemodel.GastrointestEndosc1999;50:392-401PubMed20金震东,李兆申,刘岩,杜奕奇,王洛伟,湛先保,陈洁.超声胃镜引导下定向植入放射性125I粒子治疗胰腺癌的临床研究.中华消化内镜杂志2006;23:15-1821WiersemaMJ.Endosonography-guidedcystoduodenostomywithatherapeuticultrasoundendoscope.GastrointestEndosc1996;44:614-617PubMed22GrimmH,BinmoellerKF,SoehendraN.Endosonography-guideddrainageofapancreaticpseudocyst.GastrointestEndosc1992;38:170-171PubMed23GiovanniniM,PesentiC,RollandAL,MoutardierV,DelperoJR.Endoscopicultrasound-guideddrainageofpancreaticpseudocystsorpancreaticabscessesusingatherapeuticechoendoscope.Endoscopy2001;33:473-477PubMed编辑李军亮电编何基才...查看详细（14524字节/1附件）

11520454:胶囊内镜的临床使用价值
王琳,任建林,厦门大学附属中山医院消化内科,厦门大学消化疾病研究所,厦门市消化疾病诊治中心,福建省厦门市361004任建林,医学博士、教授、主任医师、博士生导师,厦门大学附属中山医院消化内科主任,厦门大学消化疾病研究所常务副所长,厦门市消化疾病诊治中心常务副主任.通讯作者:任建林,361004,福建省厦门市湖滨南路201号,厦门大学附属中山医院消化内科.jianlin.ren@xmzsh.com电话:0592-2993170收稿日期:2007-09-12修回日期:2007-10-20摘要小肠是消化道最长的器官,各种小肠疾病目前越来越被人们认识,而既往传统的各种检查方法敏感性和准确性都较低,很难在术前作出明确诊断.胶囊内镜是一种无创、可靠、操作简便的内镜,他能对小肠进行全程实景观察,使小肠不再是内镜检查的盲区.关键词:胶囊内镜;小肠疾病;不明原因消化道出血王琳,任建林.胶囊内镜的临床使用价值. 世界华人消化杂志2007;15（30）:3226-32280引言胶囊内镜（capsuleendoscopy）也称无线胶囊内镜（wirelesscapsuleendoscopy）,正式名称是M2ATM胶囊,是以色列吉文成像公司（GivenImageLtd.）研制成功的一项新的检查技术.2001-08获得美国FDA认证,并在美国及欧洲各国开始应用[1].胶囊内镜的问世填补了小肠可视性检查的空白,也为消化道无创检查带来新的革命,为不宜行有创性检查的老年消化道疾病患者带来福音.1胶囊内镜结构和原理胶囊内镜由三个主要系统组成:一个可摄像的胶囊,一个数据记录器和配备有成像软件的计算机工作站[2].胶囊通过胃肠蠕动推进并在腔内拍成照片显示成视频.该胶囊为一次性,不能重复使用,其利用数字无线频率通信,将信号传输到绑在体外的记录器.便携的数据记录器内置可接收/记录的元件,能接收从胶囊发出的数据信号.另外他还包括附在腹部的传感器和一个对每个传感器信号强度测量的接收器,接收器选择最强的信号然后记录下其视频数据并保存.然后,数据通过一个高智能的数字化转换到能对获得的数据进行存储、分析的计算机工作站,利用先进的RAPID成像软件对工作站内的视频图像进行处理.胶囊内镜的胶囊大小为27mm×11mm,其电池照明时间长达8h.该胶囊由微型摄像镜头、发光管、电池和电脑微芯片组成[3].胶囊从口吞入,无需充气,借助胃肠动力,自然通过胃肠道,连续摄片形成视频,以发现胃肠道病变.2胶囊内镜的使用方法检查前禁食8-10h.在吞入胶囊前将记录器紧贴腹部绑在腰间,吞下胶囊后,患者不必限制活动,但必须禁水2h,4h后可进简餐.胶囊内镜的电池可以提供大约8h能量,吞入胶囊8h后,将患者的记录器中的数据下载至RAPID工作站,用相关专业软件显示成视频,分析解释结果,作出诊断.3适应征胶囊内镜是一种无创、安全检查整个小肠的诊断技术,其主要适应症为不明原因消化道出血、克罗恩病和可疑小肠肿瘤等[4-8]3.1小肠出血胶囊内镜主要应用于急性、复发性、隐性小肠出血,胃镜及结肠镜检查无异常的患者.目前针对小肠出血有创检查方法有肠系膜动脉造影和双气囊小肠镜,而无创伤性检查有核素扫描、X线小肠钡餐和胶囊内镜.肠系膜动脉造影对消化道出血常具有定位和定性作用,消化道出血量≥0.5mL/min,造影时可能见到造影剂从血管内外漏,出血部位能明确定位,对急性下消化道出血的阳性诊断率平均为47%,如大量活动性出血,阳性率为61%-72%,但对出血量60岁患者、有肠道克罗恩病史或疑诊肠道克罗恩病者、怀疑小肠存在新生物者行胶囊内镜检查前,口服促动力药能提高胶囊内镜检查效率.5.2胃内滞留Hollerbachetal[18]发现2例有幽门运动功能异常的的患者,胶囊在胃内滞留时间过长（达4h）,后经胃镜送入十二指肠.5.3其他胶囊内电池原料有一定的毒性,但胶囊在胃肠道的完整性不被破坏,就不会产生毒性作用.在现有报道资料中,尚未发现胶囊破裂现象,也未发现其他并发症.6结论胶囊内镜为小肠疾病的诊断提供了一个全新的检查手段,无创、无交叉感染,易为患者接受.他对小肠疾病的诊断率较其他传统的方法有所提高,但是由于胶囊运动的不可控制性和无活检功能,在一定程度上影响诊断和应用.背景资料消化道内镜技术的发展有150多年的历史,在2000年以前,经历了硬式内镜、半曲式内镜、光导纤维内镜和电子内镜4个发展阶段,进人新世纪后,胶囊内镜的出现标志着消化内镜技术发展史上又一新的里程碑之诞生.研发前沿胶囊内镜也称无线胶囊内镜,正式的名称是M2ATM胶囊,是由以色列吉文成像公司研制成功的一项新的检查技术.2001-08获得美国FDA认证,并已在美国及欧洲各国开始应用.胶囊内镜是目前在诊断胃肠道疾病内窥镜中一项革命性技术,他对胃肠疾病特别是小肠疾病具有较高的诊断价值.相关报道迄今为止,全世界至少已有超过8000例患者接受胶囊内镜的检测.研究胶囊内镜的许多临床试验还包括在炎症性肠病,息肉综合征,腹腔疾病等,均显示出胶囊内镜良好的应用前景.创新盘点胶囊内镜是目前在诊断性胃肠道内镜中一项显著的技术创新.特别是在不明原因胃肠道出血疾病上,胃镜和肠镜不能识别出胃肠道出血的具体位置,因而胶囊内镜具有很强的吸引力,使之成为第三代内镜.同行评价本文提出的问题明确,内容详细,为临床提供了一些前沿信息,有一定的临床意义.7参考文献1YuM.M2Acapsuleendoscopy.Abreakthroughdiagnostictoolforsmallintestineimaging.GastroenterolNurs2002;25:24-27PubMed2FiremanZ,MahajnaE,BroideE,ShapiroM,FichL,SternbergA,KopelmanY,ScapaE.DiagnosingsmallbowelCrohn'sdiseasewithwirelesscapsuleendoscopy.Gut2003;52:390-392PubMed3IddanG,MeronG,GlukhovskyA,SwainP.Wirelesscapsuleendoscopy