默克诊疗手册第十三章
感染性疾病第一百五十五节
脓肿主题
概述
腹内脓肿
内脏脓肿
前列腺脓肿
头颈部脓肿
化脓性肌炎
内脏脓肿
多数脾脓肿由其他感染部位播散引起.常为小的,多灶性脓肿,临床无症状,多为尸检时意外发现.临床上明显的脾脓肿多为单发性,引起的原因常为：（1）其他部位感染引起的菌血症；（2）脾脏受钝伤或穿透伤（伴脾脏血肿的继发感染）；脾脏的轻度梗死（如各种血红蛋白病,尤其是镰状细胞贫血和血红蛋白S-C病）,或其他疾病（疟疾,棘球蚴病）；（3）由毗邻部位感染,如膈下脓肿向脾脏蔓延.最常见的病原菌为葡萄球菌,链球菌,厌氧菌和需氧革兰氏阴性杆菌,包括沙门菌属；念珠菌属常可感染免疫受损的宿主.
症状,体征和诊断
主要症状为亚急性起病的发热和左侧疼痛,常为左侧胸膜,胁腹部,上腹部或下胸部疼痛并放射至左肩.左上腹常有触痛,典型的可见脾肿大；极少数可闻及脾摩擦音,常见白细胞增多,血培养有时可见致病菌生长.
CT是最可靠的检查.但X线检查可显示左上腹肿块和由产气菌引起的脓肿内肠外气体；其他器官,如肾,结肠和胃的移位；左侧横膈抬高和左侧胸腔积液.超声波检查可显示出大于2~3cm的脾内脓肿缺损.
并发症和治疗
未治脓肿的并发症有：脓肿腔内出血,脓肿溃破入腹腔,肠,气管或胸腔.脾脓肿可成为心内膜炎持续性菌血症的罕见原因,经适当化疗仍无济于事.治疗包括全身抗生素疗法和经皮导管或脾切开引流脓液或脾切除术.
典型的胰腺脓肿发生在胰腺坏死的部位,包括急性胰腺炎发作后的假性囊肿处.常见细菌为肠道菌丛---需氧革兰氏阴性杆菌和厌氧菌,但这些细菌如何进入胰腺尚不清楚.此外,常可分离到金黄色葡萄球菌和念珠菌属.
大多数病人在胰腺炎急性发作好转后1周至数周又出现发热,腹痛和触痛,恶心,呕吐,有时会有麻痹性肠梗阻.较少见的是胰腺炎发作后很快发生脓肿.在这些病人中,急性胰腺炎时常见的发热,白细胞增多和腹部征象不能像通常那样很快消失.如果这些症状和体征持续7日以上,则应怀疑有脓肿.有半数病例可摸到肿块.
血清淀粉酶水平可能升高,但常在正常范围内,常见白细胞增多,血清碱性磷酸酶可能升高,而白蛋白则减少.血培养偶见致病菌生长,腹水培养有时可呈阳性.
胸部X线检查常显示左侧异常,如胸腔积液,肺底部肺不张,肺炎或半侧横膈抬高.腹部平片或胃肠道钡剂造影可发现有胰腺区肠外气体或邻近结构移位.超声波检查可发现充盈液体的胰腺肿块,脓肿内的碎片或小腔间隔可引发多个超声回波.CT可能是最好的单项检测手段,它可显示胰腺区内的低密度肿块,肿块内可能含有气体,即使用静脉注射造影对比剂亦不能增强其密度.严重坏死性胰腺炎伴假性囊肿形成与胰腺脓肿的鉴别往往需在CT指引下作穿刺抽吸或外科探查或穿刺加手术探查.
并发症,预后和治疗
未经引流的脓肿可发生的并发症有：脓肿溃破进入邻近组织；腐蚀附近血管,如左胃,脾和胃十二指肠动脉,而引起出血或血栓形成；进一步加剧脓肿形成而需再手术.即使给外科和抗生素治疗,其死亡率仍可高达40%左右.
治疗包括外科或经皮导管引流（因导管引流不能清除厚的坏死碎片,因此成功率大大低于其他腹内脓肿）和全身抗生素治疗.在等待培养结果之际,可单用头孢西丁,头孢替坦或亚胺培南-西拉斯丁或与克林霉素或甲硝唑及一种氨基糖苷类药联合应用.
肝脓肿通常为阿米巴性或细菌性（化脓性）两种.细菌性肝脓肿发生的原因可有：（1）胆石,肿瘤或胆道狭窄造成胆道部分或完全阻塞而引发的上行性胆管炎；（2）起源于腹内如憩室炎或阑尾炎的门脉菌血症；（3）源于远处的全身性菌血症,细菌由肝动脉进入肝脏；（4）胆道外附近感染的直接蔓延；（5）外伤,包括穿透伤（细菌直接进入肝脏）或钝器伤引起的血肿,后被继发感染.通常情况下有明显的原因,但有时则无法解释.大多数脓肿为单发性,但全身菌血症或完全性胆道梗阻则常引起多发性（通常是显微镜可见的）脓肿.
全身菌血症引起的感染中,链球菌或葡萄球菌最为常见；源于胆道感染的脓肿通常含有需氧革兰氏阴性杆菌,如大肠杆菌和克雷白杆菌；但典型的继发于腹内感染所致的门脉菌血症的肝脓肿,则既有需氧革兰氏阴性杆菌又有厌氧菌.
全身菌血症或胆道感染引起的多发性脓肿通常起病急,并以引起脓肿的原有疾病的主要临床特征为其主要症状.如为单发性脓肿,则其症状在数周内呈亚急性起病；常见有发热,而且有时是唯一的线索,但多数病人还有厌食,恶心,体重下降和无力.约半数病人有右上腹疼痛或触痛和肝肿大；偶见右侧胸膜炎性胸痛；黄疸一般只在胆道阻塞时才出现.
普通的血液检查可见贫血,白细胞增多,血沉加快,碱性磷酸酶升高,白蛋白减少和轻度胆红素升高.少数病人血培养阳性.约半数病人X线胸部检查可发现有右侧肺底部肺不张,胸腔积液,肺炎或病侧横膈抬高.
CT是最敏感的影像检测技术,但若脓肿＞2cm,一般可被超声波检查发现,而且能区分液体性肿块和实质性肿块,故有助于鉴别脓肿和肿瘤.
诊断中必须鉴别阿米巴性肝脓肿和细菌性肝脓肿.可提示阿米巴脓肿的特点为：患者年龄＜50岁,男性,症状短于2周,去过流行区,多为单发性,大便中可找到溶组织内阿米巴,无引起细菌性脓肿的先决条件.几乎所有的阿米巴肝脓肿患者对溶组织内阿米巴的血清反应均为阳性.
并发症,预后和治疗
肝脓肿的并发症包括膈下脓肿形成；脓腔内出血；脓肿破裂入肺,胸膜腔或腹膜腔.诊断正确,治疗适当者的病死率为10%~30%.多发性脓肿患者的病死率高于单发性脓肿患者.
治疗包括抗生素疗法和清除脓液.最好用经皮针刺抽吸或留置导管引流.有些脓肿单用抗生素就能消退；阿米巴肝脓肿单用化疗（甲硝唑,氯喹或依米丁）可获良效,通常不作手术.如患者同时有需作剖腹术的其他疾病或非手术治疗无效,则有手术适应证.如病原菌不明,在明确病原菌之前,单用头孢西丁或头孢替坦或与克林霉素或一种氨基糖苷类药物合用可提供足够的抗菌覆盖面.为预防复发,引流后还应继续抗菌治疗数周.
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