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胰腺炎后胰腺假性囊肿一例

2009-11-26 www.cmt.com.cn A +

胰腺炎后胰腺假性囊肿一例

四川大学华西医院消化内科胡兵王春晖杨帆唐承薇

胰腺假性囊肿是由于胰管破裂,胰液外溢聚集在胰周组织或网膜囊内形成的囊肿,多见于急、慢性胰腺炎和上腹外伤。在本期的病例报告中,华西医院消化内科的医生和我们分享一例由于急性胰腺炎未得到及时治疗,而继发胰腺假性囊肿的诊治经过。



病历摘要

  患者男性,42岁,因“上腹痛15天”入院。

患者入院前15天出现高脂餐后上腹痛,伴呕吐。14天前于外院查血淀粉酶(AMY)及脂肪酶(LIP)均高于正常值的5倍。腹部超声提示:胰腺肿大,肝内胆管及胆总管结石,肠胀气明显,诊断为急性胆源性胰腺炎。患者接受禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、补液及抗感染等治疗。[点评:对于此类患者,应尽早行治疗性逆行胰胆管造影(ERCP),早期去除病因。基层医院没有内镜治疗条件,应及时将患者转至附近有治疗性ERCP措施的医院。]

  患者腹痛逐渐缓解,但腹胀仍持续存在,试餐后腹胀加重,收入华西医院消化内科。

查体:体温37.8°C,心率82次/分,体重71kg,营养中等,痛苦病容,皮肤湿冷,多汗。腹部膨隆,上腹部肌紧张、压痛,无反跳痛,肝、脾肋缘下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音1次/分,双下肢无浮肿。

实验室检查:白细胞(WBC)9.30×109/L,中性粒细胞比例(N)91.8%,总胆红素(TB)34.6μmol/L,直接胆红素(DB)20.8μmol/L,谷氨酸氨基转移酶(ALT)62U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)121U/L,血钙2.02mmol/L,C-反应蛋白(CRP)180mg/L,血糖12.2mmol/L,AMY82IU/L,LIP107IU/L。

  腹部超声提示,胰腺肿大,胰头、体区及网膜囊区可见杂乱回声团,伴胰周间隙积液,肝内胆管及胆总管结石。



首次入院诊治经过

入院后,医师给予患者常规内科治疗,并行ERCP、乳头括约肌切开术(EST),取出直径为1.8cm的结石一枚及胆泥少许,术后放置鼻胆管引流。患者术后次日体温降至正常,腹胀减轻。术后第4日,复查实验室检查:WBC8.50×109/L,N78.2%,TB22.6μmol/L,DB10.8μmol/L,ALT51U/L,AST72U/L,血钙2.6mmol/L,CRP110mg/L,血糖7.2mmol/L,AMY68IU/L,LIP82IU/L。

术后1周,患者腹胀减轻,复查WBC及分类、肝功、AMY、LIP均正常,停用鼻胆管引流及抗生素治疗,试进食少量碳水化合物,无明显不适,观察2天后,病情稳定出院。(点评:患者发病后15天转入华西医院,虽经内镜取出胆总管结石,但胰腺炎症、坏死较为严重,估计出现胰腺假性囊肿的可能性大。)



再次入院诊治经过

患者出院后可进食少量(约50g/餐)碳水化合物,增加食量或进蛋白餐后,腹胀明显,上腹逐渐膨隆。于发病后第5周门诊随访时,腹部超声检查提示,胰腺轮廓不清,回声欠均匀,主胰管未见扩张。胰体尾部的网膜囊区可见约(10.0×18.0)cm无回声,提示胰腺假性囊肿形成。(点评:正如出院时的病情分析,患者出现了胰腺假性囊肿。当囊肿直径>6cm时,自行吸收的可能性很小,需要内镜治疗,但应等待4~6周,待囊壁成熟。如果过早手术或内镜治疗,因囊壁薄、脆,易发生囊漏,增加并发症和死亡危险。)医师给予患者口服胰酶制剂及埃索美拉唑40mg/d,继续观察6周。患者仍畏食,上腹胀,上腹膨隆无改善。患者体重降至54kg,间歇低热(点评:此时可能合并感染)。再次收入华西医院消化内科。

  入院后,患者体温波动在36.3~38.4°C,呼吸频率为19~23次/分,心率95~120次/分。治疗前腹部CT示,腹部胰头、体部形态失常,实质内可见一囊性混杂密度肿块影,其内为不规则稍高密度灶,病灶约(19×11)cm,边界不清,形态不规则(见图1.1),诊断为胰腺假性囊肿。

  患者入院后,禁食,接受胃肠减压、抑制胰腺分泌、补液、抗感染及对症治疗3天,腹胀及低热症状无明显缓解。医师通过十二指肠镜进行胰管插管,注入造影剂,显示胰管与胰腺囊肿相通,安置双猪尾型塑料支架,一端位于囊肿腔内,另一端位于乳头外,支架置入后可见大量棕褐色囊液及絮状物急速涌入十二指肠。(点评:此时放支架,大管径支架有助于排除囊腔内小团块坏死组织。)

  假性囊肿内引流后1周,患者的腹胀、发热等症状逐渐缓解。腹部超声可见假性囊肿缩小至(10×5)cm,患者进食后仍腹胀,间歇发热,畏食。再次十二指肠镜检查,镜下提示已不再有囊液通过支架流出,取出支架,内有囊肿坏死物堵塞,置鼻胰管于囊腔内(点评:采用外引流,有助于每天了解引流情况)。同时行内镜下胃造瘘术(点评:微创、易行,患者痛苦小,有助于出院后的肠内营养支持)。将营养管放入空肠(见图2)(点评:这样可减少胰液分泌,帮助患者纠正营养不良)。

  此后,医师每天观察囊肿引流液,颜色由棕色逐渐变为浅黄色。患者每天接受经空肠营养管注入肠用营养剂,腹胀缓解,体温正常,营养状态改善,体重增加1.5kg,出院后继续观察,每2周门诊随访。

  出院后,患者的囊肿引流液逐渐由浅黄色转为无色,引流量减少,可进食少量碳水化合物食物,每天经空肠营养管注入肠用营养剂约2升,患者体重逐渐恢复至65kg。(点评:经济的空肠内营养支持很成功,节省了治疗费用。)鼻胰管引流3个月后复查CT,可见胰腺假性囊腔闭合(见图1.2),拔除鼻胰管及空肠营养管,经口进食量逐渐恢复正常,无胰腺假性囊肿再发。图1.1胰腺假性囊肿治疗前的腹部CT表现,红色箭头所示为胰腺假性囊肿

图1.2胰腺假性囊肿治疗后的腹部CT表现

图2内镜下胃造瘘:内镜手术及置管示意图肠用营养剂经该管道输入空肠

责任编辑许倩消化

 

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