胰腺假性囊肿

Sankaran和Walt复习131例胰腺假性囊肿发现30％的病例并发感染。累及邻近的血管或内脏，以及穿孔。（一）继发感染　这是假性囊肿最常见也是最严重的并发症病人病情迅速恶化，出现严重毒血症，此时如不及时手术，往往迅速发展为胰腺脓肿和脓毒血症，几乎无例为地导致死亡（二）胰性腹水　假性囊肿内胰液从瘘管或裂口漏入腹腔刺激腹膜可引起腹水胰腺周围淋巴管堵塞致淋巴外渗，也可引起腹水。正常腹膜能吸收大量液体，但健康搜索在胰性腹水时由于纤维素渗出，纤维组织增生，炎性细胞浸润和弹性纤维变性等病变，液体不能大量地被吸收而积聚于腹腔内。（三）胰性胸水　约有50％的胰性胸水与胰假性囊肿并存囊肿内胰液如通过横膈之淋巴管，弥散入胸腔，刺激胸膜或囊肿与胸腔之间形成瘘管，即可引起胸水。胸水多在左侧（四）出血　出血是假性囊肿罕见的但最危险的并发症。出血可以由于：①假性囊肿内血管破溃；②囊肿侵及胃肠道壁；③并发门脉或脾静脉梗阻而发生食道静脉曲张破裂；④囊肿侵及胆道而出血；⑤假性动脉瘤破裂。在囊内出血时，囊肿急剧增大，并可听到血流声。故凡囊肿突然增大并有全身失血征象，应及时动脉造影检查此时常需急症手术，包括囊肿摘除术或打开囊肿结扎出血的血管健康搜索，并作囊肿引流。（五）脾脏受累　胰假性囊肿患者可同时有脾受累，可能由于：①胰假性囊肿侵蚀脾；②从囊肿溢出的胰液对脾的消化作用；③脾内移位胰腺组织发生炎症；④并发脾静脉血栓形成，脾内梗死区的液化。在此种情况应早期作脾脏切除术，并尽可能同时作远端胰腺切除术。（六）囊肿破裂和穿孔　胰假性囊肿可自发穿孔或破入邻近的内脏，常并发胃肠道出血。胰腺假性囊肿破入胃、十二指肠结肠等不一定有症状，此时对病人不一定有危险，相反能提供有效的引流。但如囊肿破入腹腔则死亡率极高。在此情况下，病人常有休克，死亡率18％～80％。（七）其他　①黄疸：由于假性囊肿压迫胆总管可引起梗阻性黄疸。②腹泻：假性胰腺囊肿有时可引起严重腹泻。诊断：在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行下列检查作出诊断。（一）血尿淀粉酶测定　囊肿内胰酶经囊肿壁吸收后可出现于血尿中，引起血清和尿液中淀粉酶呈轻度到中度增高但有报告约于50％的病例淀粉酶可不升高一般在急性胰腺炎所致假性囊肿，血清淀粉酶常持续升高，而慢性胰腺炎所致者常正常。（二）B超检查　B超检查是诊断胰假性囊肿的健康搜索一项简便而有效的手段，典型者于上腹可探及一位置明确、范围肯定的液性暗区。B超对鉴别包块和囊肿特别有助，对胰假性囊肿健康搜索的诊断正确率可达73％～91％动态的超声探查可了解囊肿大小的改变。此外，在B超引导下可作囊穿刺，抽取囊液作生化和细胞学检查。（三）CT检查　在CT扫描图上胰假性囊肿为边缘光滑的圆形或卵圆形密度均匀减低区。如CT检查显示有气液平面，说明有感染性脓肿形成。（四）X线检查　X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象。如在胃后有大的假性囊肿存在，钡剂可显示胃向前推移，胃小弯亦可受压胰头部假性囊肿可使十二指肠曲增宽，横结肠向上或向下移位。腹部平片偶可发现胰腺钙化阴影。（五）ERCP　通过ERCP可确定囊肿的存在和位置并有助于与胰癌相鉴别。假性囊肿时ERCP表现有囊肿充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈锥形或截然中断；胆总管受压移位；非沟通性囊肿时胰管分支受压和局限性分支不充盈。但约有半数假性囊肿不与主胰管沟通，故胰管造影正常不能否定诊断ERCP亦可检查有否瘘管存在。但ERCP可促使继发感染或使炎症扩散，故在诊断业已肯定的病例，不宜列为常规检查。（六）选择性动脉造影选择性动脉造影对假性囊肿有肯定的诊断价值，能显示病变部位。囊肿区呈无血管区，并见邻近血管移位变形该项检查能正确地诊断血管受侵情况，确定有否出血和出血来源，判断囊壁内有否假性动脉瘤存在。血管造影对判断假性囊肿是否侵入脾内，较B超和CT更有价值。　

（一）外科手术治疗　胰假性囊肿的治疗以外科手术为主假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通，因此往往持续存在并不断增大。除非少数小的囊肿可自行消散外，约有85％的假性囊肿是非手术治疗不可的。1.手术时机　多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂最佳的方案是在观察期内以B超随访，观察囊肿有无消散或增大如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散，应作手术。2.手术方式　常用的手术方式有三类：（1）囊肿摘除术：为最理想的方法，但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。（2）囊肿引流术：过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法但由于外引流后，胰瘘的发生率甚高故目前多数学者渐渐趋向于内引流手术外引流术后的并发症较多，依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果，也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。内引流术中首选为囊肿-胃吻合术本手术可使囊肿消散健康搜索。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内（3）胰切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以作胰十二指肠切除术胰体尾部切除术或全胰切除术。（二）其他引流方法1.经皮抽吸与经皮置管引流　①在CT或B超引导下，穿刺囊肿抽吸囊内液体，约于30％健康搜索的病例可使囊肿消失。本法主要缺点是液体可再集聚，因而需反复抽吸②在针刺抽吸时，经皮置入引流管可免除反复抽吸，尤适用于与胰管交通的假性囊肿。当引流管无液体流出时，往往意味着瘘管的闭合健康搜索，可以停止引流。但在拔管前应注意排除引流管阻塞。经皮置管引流适用于感染性和非感染性假性囊肿，有效率67％～91％。Van　Sonnenberg等报告应用本法治疗101例假性囊肿，其中对感染性囊肿有效率90.1％，对非感染性囊肿有效率86％，平均引流时间19.6天。置管引流后假性囊肿复发率仅4％，低于手术引流后复发率。为了防止感染，他们认为引流管应反复冲洗。2.内镜下引流　如果假性囊肿与胃壁或胸壁紧邻，正确地说，在CT或超声上囊肿壁与胃肠腔相距不超过1cm，可经内镜引流。其方法系在内镜下，应用热穿刺针或激光，穿通胃或十二指肠壁和囊肿壁，然后将鼻导管放入囊肿内进行持续引流。Cremer等在内镜下作十二指肠或胃-囊肿吻合，分别于96％和100％的病例成功的进行了引流复发率仅分别为9％和19％。有人主张取经十二指肠乳头途径通过Vater壶腹将导管置入假性囊肿内。（三）药物治疗　生长抑素对胰外分泌具有显著抑制作用。合成的生长抑素类似品善得定（sandostatin）体内半衰期长，应用胰外瘘病人，可促进瘘管闭合。Lansden等在4例假性囊肿引流后和1例胰癌切除后发生胰瘘的患者予以善得定治疗，初期50μg，一日2次，逐渐增加至150μg，一日2次连用2～6周治疗后第2天瘘管排液量平均减少52％，3天后减少70％，所有瘘管在7～44天内闭合。未见明显副作用。