一．术前资料
男性患者，58岁，2004年因低血糖，肝脏多发肿物而入华西医院治疗。剖腹探查术中见：全肝内（包括尾状叶）弥漫性肿瘤结节，大小约0.5-2cm不等，质硬，灰白色；胰尾部有一个2cm×2cm×2cm包块，性质与肝内结节相同，深人脾门；脾门淋巴结肿大，质硬。取肝内结节一枚，切除含肿瘤在内的胰尾及脾送病检。术中冰冻切片及术后石蜡切片病理诊断：胰尾恶性胰腺β-细胞瘤伴肝、脾门淋巴结及血管旁转移，脾门血管瘤栓形成。术后半小时血糖值升至17.1mmol/L，术后5d内血糖维持于4.4-9.2mmol/L。术后一年来持续低血糖，一日多餐仍经常出现低需要补液治疗之低血糖。2006年4月因“胰尾部恶性β-细胞瘤肝转移并顽固性低血糖”入我院肝移植中心治疗，入院后辅助检查显示肝内多发血肿物，血糖2.1mmol/L，血清胰岛素水平为57.3mmol/L，胸片检查未见肺部转移，核素扫描无骨转移瘤。入院后诊断：①胰尾部恶性β-细胞瘤肝转移，②低血糖症。
二．手术处理
于2006年4月14日全麻下行全肝移植术，手术在徐明清副教授主持下完成。术中见肝脏体积明显增大，病肝大小25×15.5×14cm，满布大小不等的肿物，重2750克。腹腔内其余部位未发现肿瘤，行经典原位全肝移植，因腹腔粘连重，手术全过程耗时12小时，术中失血量2000ml，输异体全血1600ml，红细胞悬液1000ml。术后病理诊断为恶性胰腺β-细胞瘤肝转移。
三.术后处理
1.肝移植术后半小时血糖即升至5mmol/L，术后空腹胰岛素水平较术前明显下降，血糖波动于2.2-13.1mmol/L，移植肝功能逐渐正常。术后胰岛素水平为32.5μU/L，C肽为1.95nmol/L，复查胰岛素水平为35.6μU/L，C肽为1.73nmol/L。术后初期空腹血糖低于正常，嘱病人每日4~5餐，无低血糖症状出现，于术后32天出院。
2.术后免疫抑制剂方案：术后一周内应用激素（甲强龙）+FK506（1.5mg，Bid）+硫唑嘌呤（50mg/d），一周后停用激素，术后一月仅用FK5061.5mgBid,术后两月FK5061.0mgBid，术后6月改为FK5061.5mg/d，FK506全血浓度谷值维持在2.1~6.6ng/mL，但肝功能保持正常。
现已存活2年半，每日正常三餐，早晨空腹血糖5mmol/L左右，FK506剂量为早晚各0.5mg，FK506血药浓度为2~4ng/mL，肝功能正常，包括腹腔脏器、双肺及骨骼在内的全身组织均未见有转移瘤出现。
1.肝脏转移癌肝移植适应症
神经内分泌瘤（NET）分为胃肠道类癌和胰腺神经分泌瘤。神经内分泌瘤又可按临床神经肽和生物肽高分泌所引发的临床综合症而分为功能性和无功能性肿瘤。这类肿瘤发生率极低，类癌的发生率约为2/100000/年，胰腺神经分泌瘤的发生率约为1-1.5/100000/年。恶性胰岛细胞瘤属神经内分泌瘤，常发生肝转移。恶性胰岛细胞瘤肝转移临床上表现为肝肿大及危及生命的低血糖症状，影像学检查显示肝脏肿瘤，实验室检查显示低血糖及高胰岛素血症。
鉴于NET转移常限于肝脏以及肝转移瘤侵袭性低且生长很慢、90%的转移瘤为多灶性且常分布于肝左右叶而使常规的部分肝切除不可行、肝转移是其主要死亡原因、以及各种姑息性治疗（如全身或动脉内化疗、诱导性肝缺血、somatostatin类似物抗激素治疗、干扰素治疗等）的5年存活率很少超过25%~35%，故不能部分肝切除的NET肝转移的病人被认为是肝移植的合适病人。虽然全球总病例较少且早期疗效不理想，但近期已有一些较成功的报道，高选择病人肝移植后5年存活率达70%，10年类癌肝移植存活率达50%。恶性胰腺β-细胞瘤分泌大量的胰岛素，因而属于内分泌肿瘤范畴。
NET肝转移肝移植标准包括：①肿瘤局限于肝内，②肿瘤不适合根治性手术切除或大部切除、对其它治疗无反应。③肿瘤增殖指数低（分化差或分化好但Ki67>10%的高分化肿瘤应排除在肝移植外）。④肿瘤产生危及生命的激素综合征。⑤有时肝移植亦可用于缓解性治疗，但在供肝短缺的今天，这种作法很少被提及。
NET肝转移行肝移植治疗国外资料报道例数较多。1989年O\"Grady首次报道2例类癌肝转移肝移植，1例于术后7月死亡，1例术后12时仍无复发。LeTreutYP等于1997年报道了法国多中心1989~1994年31例神经内分泌肿瘤（15例类癌、16例胰岛细胞癌）肝转移肝移植，其中11例病人肝移植同时行原发灶切除。OLT术后1、3、5年总体存活率分别为59%、47%、36%，15例类癌病人5年存活率为69%，而16例胰岛细胞癌病人4年存活率仅为8%。差别原因可能为①类癌病人术后（30d）死亡率低于胰岛细胞癌病人（1/15vs5/16），②复发性类癌侵袭性低于胰岛细胞癌。Milan小组对肿瘤大小与组织学相似的神经内分泌瘤肝转移灶切除与肝移植疗效进行了比较，肝切除组5年存活率为67%，无瘤存活率仅29%，肝移植组5年存活率为70%，且无复发瘤存活率为53%。该研究结果提示肝移植适合于年轻的经组织学证实的原发于胃肠道的类癌、且已手术切除、转移时间在术后6月以后的病人。
本例病人为目前国内有关NET肝转移肝移植的唯一报道【已发表于中华外科杂志，2008，46（4）：319】。2004年因首先发现肝脏肿瘤而于手术时证实为原发恶性胰腺β-细胞瘤并发肝内广泛转移，仅切除原发肿瘤及受侵犯的相邻脾脏。术后2年肝脏转移瘤导致长期低血糖并影响正常生活甚至危及生命，转移瘤全肝弥漫增大已不能局部切除。该病人符合肝移植治疗的几个条件，即：①肝肿大及出现危急生命的激素症状，②原发肿瘤已切除，③转移肿瘤局限于肝内，④其它可利用的治疗措施均无效。肝移植术中见肝脏体积明显增大，约90%肝体积为肿瘤所占据，肝外未见有转移灶。肝移植术后半小时血糖即升至5mmol/L，直接说明肝移植对激素症状的强有力的控制作用。术后病人空腹胰岛素水平较术前明显下降，术后1月内血糖波动于2.2-13.1mmol/L间，但在病人每日4~5餐情况下无低血躺症状出现。1月后清晨空腹血糖逐渐稳定于正常范围内，现已无瘤存活2年b半，清晨空腹血糖为5mmol/L左右，肝功正常。
综合我们的经验及文献报道，我们认为自身存活时间较长的恶性胰岛细胞瘤肝转移病人符合以下条件可行肝移植治疗，即：①肝肿大及出现危急生命的激素症状，②原发肿瘤已切除，③其他部位无转移，④其它可利用的治疗措施均无效。肝移植的益处在于能立即消除其它措施无能为力的激素症状并能消除大肿瘤病人疼痛症状。鉴于许多NET进展缓慢，在其它可利用的治疗措施均无效时，肝移植还可作为缓解性治疗。对无症状和无功能性NET肝转移病人来说，肝移植益处不多，除非肿瘤限于肝脏而能施行根治性肝移植。需要扩大手术的老年病人肝移植愈后较差，因为这些病人肝移植术后的立即危险性高于NET自然病程。
2.术后免疫移植方案的选择
一般来讲，恶性肿瘤病人免疫力低下，故肝移植术后免疫抑制方案应不同于良性病变肝移植病人，即前者免疫抑制剂的应用最好尽快过渡到单药小剂量。本例病人术后一周停用激素，仅口服FK5063.0mg/d及硫唑嘌呤（50mg/d）,术后1月时改为小剂量单药方案（FK5061.5mgBid），虽然此段时间内FK506血药浓度较低（2.1~6.6ng/mL），但由于病人肝功能日渐恢复正常，故仍在肝功能保持正常的情况下于术后2月时将FK506剂量减少至2.0mg/d，于术后11月时将FK506剂量减少至1.0mg/d，目前肝功能正常，病人已无瘤存活2年半，说明早期将免疫抑制方案过渡到小剂量单药方案是安全可行的，有助于无瘤存活。
