反复消化道出血

作者：doctorca…文章来源：www.bingliwang.com点击数：更新时间：2008-5-10

病例摘要：患者女，55岁，因反复便血4年余于2003年9月25日第5次入院。患者述于1998年8月无明显诱因下出现解暗红色血便，量约500ml，并伴有便前腹部隐痛不适。此后至2001年之间，反复发作腹部隐痛、便血，便稀，呈血水样，每年一次，每次量约500－1000ml，血中未夹带粪质，便中无脓液或粘液，均伴有头晕、乏力、冷汗出、晕厥现象，无恶心、呕吐、呕血，无畏寒、发热、及黄疸现象。每次出血后均在应用洛赛克治疗后止血。在发作间歇期无腹痛、呕吐、解黑便等不适，日常工作及生活不受影响，也没有应用药物维持治疗。2002年7月3日，患者因再次出现解暗红血便首次到我科治疗，入院行电子十二指肠镜检查后提示：①十二指肠降、升部隆起糜烂②慢性浅表性胃炎伴平坦糜烂。粘膜活检病理报告为：粘膜慢性活动性炎症；全消化道钡餐结果未见异常。给予洛赛克制酸、并对症支持处理后好转出院。2002年7月22日，患者再次复发，性质同前，解血便约1400g，伴中下腹部阵发性绞痛及刀割样疼痛，再次到我科治疗。入院行电子肠镜检查见回肠末段有数个大小不等溃疡，表披白苔及血痂，溃疡间粘膜正常，考虑：①小肠克罗恩病？②小肠结核病？病理检查提示为“慢性活动性炎症”。给予输血、补液和洛赛克、sasp治疗两周，患者好转出院。2002年10月到12月间复发两次，均到我科住院治疗，检查肠镜仍可见多个回肠末段溃疡，而胃镜则未见异常。患者于2003年1月6日因内科治疗出血不止转我院胃肠外科行回盲部切除术，术中大体病理描述为：“无腹水、回盲部肠管无充血，未触及肿块，部分肠管可触及细小结节，约0.3×0.2cm大小”，术后病理结果示“粘膜固有层浅溃疡形成，粘膜呈慢性炎改变，未见克罗氏病改变。”术后诊断为回肠末段溃疡并下消化道大出血？术后病情好转出院。但2003年2月15日再次复发便血，伴上腹灼热痛，到外院住院，检查胃镜发现“十二指肠球后多个小溃疡，大小约0.5×0.3cm，表面附白苔，周围粘膜充血水肿，散在糜烂、出血点”，肠镜则提示“吻合口粘膜明显充血水肿、局部糜烂，其余结肠粘膜光滑”，行肠系膜上动脉造影术未见异常，按“①回肠－结肠吻合口炎并出血②十二指肠球后溃疡（活动期）”予制酸、护胃、止血等处理后好转。此后于3月、5月、7月又复发4次，多次检查胃镜，分别于胃窦大弯侧、十二指肠球部大弯侧、十二指肠球后发现活动期溃疡，大小均在0.5×0.5cm左右，粘膜活检病理为“①胃窦粘膜中度慢性浅表性炎②十二指肠粘膜重度慢性炎症，有中等量中性粒细胞浸润”；而最近一次7月25日的结肠镜检结果为“吻合口通畅，粘膜潮红、水肿、粗大，未见溃疡及肠腔狭窄，余各肠段未见异常”，病理检查结果“粘膜慢性炎症，大量急、慢性炎症浸润”。现患者为进一步明确诊断而入院。病后患者精神差，体重无明显改变。无血尿、皮下出血等表现。既往有7年的高血压病史。个人史、月经史及家族史均无异常。体格检查：生命体征平稳。发育正常，营养中等。神志清，精神差，重度贫血貌。自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血点和蜘蛛痣。全身淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。胸廓对称无畸形双肺呼吸音清，心界无扩大。心率100次/分，律齐，有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波。肠鸣音稍亢进。腹软，脐周有轻压痛，无反跳痛及包快。肝脾肋下未触及，murphy氏征阴性。肝肾区无叩痛，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。实验室检查：血常规:红细胞白细胞血小板血红蛋白中性粒细胞淋巴细胞大便常规：白细胞（+）红细胞（4＋）大便潜血：阴性尿常规：正常。肝功能：正常。电解质：正常。凝血功能：pt12秒（9-12）aptt39.8秒（30-45）tt18秒（9-15）。复查后正常。免疫抗体10项：正常。心电图：正常。全消化道钡餐：正常。b超：肝右叶见小囊肿，子宫、附件、胆、肾、脾、胰、腹主动脉旁无异常。胸部正侧位片：两肺未见实变影，纵膈无异常。

初步诊断：1.消化道出血原因待血2．原发性高血压Ⅰ期

对于本病，我初步考虑还是克罗恩病，但是由于多次病检都没有能拿到典型组织不能确诊。请教各位，本病的诊断还就考虑哪几种疾病？下一步如何检查和治疗？摘自丁香园病史特点：1中年女性。2以反复下消化道出血为主要表现。3主要伴有腹痛的表现，发作间歇期无明显异常表现。4多次内镜检查示胃肠道黏膜糜烂、溃疡（主要是小肠受累）。5病理检查示黏膜慢性炎。6体征除肠鸣音稍亢进。腹软，脐周有轻压痛外无特殊。7实验室检查除大便常规外基本正常，器械检查肝右叶见小囊肿。8有高血压病史（此处不与讨论）我想请问这个病人有没有口腔溃疡、外阴部溃疡反复发生的病史？有没有其他系统的伴随症状，如间断发热、关节疼痛、皮肤红斑、皮下结节等表现？（一定要仔细问）目前的诊断要考虑：1克罗恩病？（拟诊讨论就不写了，大家都知道支持的和不支持的地方）2肠型白塞病？（这是我要提醒您注意的一个病，我曾经管过一个，症状非常相象，如果上面我想了解的有阳性结果的话，就很可能了，您可以自己看看此病的相关知识，以及其诊断标准，我就不罗嗦了）3嗜酸性胃肠炎也需要排除，但是不是很象。4恶性肿瘤，虽然不是很象，也需要排除。5其他结缔组织疾病？治疗方面还是以止血、保护黏膜、支持为主。胡言乱语，希望能起到抛砖引玉的作用。zollinger-ellison综合征所发生的溃疡在临床上我们常见是非典型部位的难愈溃疡，多、大、深是它的特点，但是本例病人以出血为表现，所见溃疡均较小，最大不超过1.0cm，而且应用ppi后疗效明显，可以见到溃疡愈合的时间和普通溃疡患者差不多。而且，今天我复习了本病的胃镜图片，所示溃疡并不典型。所以，我认为本病是卓艾综合征的可能并不大。我们现在主要考虑的是小肠血管畸形出血，因为本例来势凶，出血量大，发作次数多，不管是肠镜还是胃镜的溃疡病灶均不能完全解释。

附图片为肠镜所见溃疡：

再附上一张胃镜图：我觉得本图所示似为糜烂病变。但当时检查医生考虑为溃疡。

从胃镜和肠镜表现看，溃疡性结肠炎和crohn氏病不太支持。好像也没有病理上的依据。小肠血管畸形或小肠肿瘤的可能性较大。我们曾经接诊过一女性患者，58岁，近五年来反复出现黑便，多次在外院及我院行胃镜、结肠镜检查均未见出血灶。每次均经ppi抑酸、止血三联等治疗缓解或自行止血。此次在出血时即行腹腔动脉、肠系膜上、下动脉造影，发现6cm×7cm×7cm大小团块状肿瘤染色，主要由肠系膜上动脉于l2椎体下缘发出的一支空肠动脉供血。染色欠均匀，边缘有分叶。遂行手术治疗。术中见距离屈氏韧带70cm处空肠系膜对侧缘一枚直径4cm肿瘤，包膜完整，病理切片示：“空肠间质瘤，低度恶性”。我们的体会是对这类反复出血的患者，在不用止血药、ppi和血管收缩药的前提下，一旦出现活动性出血即行dsa，可能阳性率会高一些。有条件也可行核素扫描。

因该病人曾经接受外科手术治疗，建议对手术病理标本进行会诊复查。crohn病的病理有特异性，但有时与肠结核难以鉴别，该病人病理为：“粘膜固有层浅溃疡形成，粘膜呈慢性炎改变”，似与crohn病不符。最近lancet杂志有一病历报告，先疑诊炎性肠病，最后经对活检组织的分子生物学检查确诊为结核病，请参考。crohn病的病理诊断标准：1．肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。2．显微镜下特点①全肠壁炎。②裂隙状溃疡。③粘膜下层高度增宽、水肿。④淋巴细胞聚集。⑤非干酪坏死类上皮肉芽肿。

pcr鉴别肠结核与crohn病新方法

　　四川大学华西医院消化内科甘华田博士等的研究发现，聚合酶链反应（pcr）技术检测肠活检组织中结核杆菌dna是鉴别肠结核与crohn病的一种十分有价值的新方法。该研究结果发表在今年6月出版的amjgastroenterol（2002，97∶1446）上。

　　crohn病是一种原因不明的肠道慢性肉芽肿性疾病，该病与肠结核在临床表现、结肠镜下所见及病理改变等方面均有许多相似之处。因此，两者的鉴别诊断十分困难，是临床上的一大难题。据文献报道两病误诊率高达65％，目前尚缺乏理想的鉴别方法。以往不少学者从临床表现、内镜所见及病理特点等方面提出了许多鉴别指标，但在临床中均显示出较大的局限性。显然，最佳的鉴别方法是从肠组织中找到结核杆菌，然而传统的抗酸杆菌染色及结核杆菌培养都因其敏感性、特异性及检测速度等方面的问题而远远不能满足临床需要。pcr技术的问世，为从病原学角度解决上述问题开辟了一条新途径。

　　为了证实pcr技术对两病的鉴别诊断价值，甘华田等应用该技术对39例肠结核和30例crohn病病人肠活检组织进行了分析。并通过sali限制性内切酶酶切及southern杂交进一步证实扩增产物的特异性。

　　结果显示，该方法的敏感性为64.1％，特异性为100％，准确性为79.7％，阳性和阴性预测值分别是100％和68.2％，表明该方法是鉴别肠结核与crohn病极有价值的一种新方法。

　　研究者发现，尽管病理特点在肠结核与crohn病的鉴别诊断中十分有价值，但由于活检标本太小，病理上的差别往往不明显甚至难以发现，尤其是一些仅见肉芽肿而找不到干酪样坏死灶的肠结核，其肉芽肿形态几乎与crohn病完全相同。在这种情况下，想从病理形态上做出鉴别诊断极为困难，此时，pcr技术就显示出了其优越性。甘华田等发现在有肉芽肿而无干酪样坏死灶的肠结核活检组织中，用pcr检测结核杆菌dna的阳性率达71.4％，而同样形态的crohn病组织中无一例阳性。由于临床上不可能对疑诊的每例病人均实施手术，更多的情况是行结肠镜检查并取活检组织，因此，pcr技术就更显示出其临床实用价值。

　　虽然，近年的临床实践证明pcr技术也有一定的局限性，主要表现在假阳性及假阴性两方面。但研究者认为只要进行严格的质量控制是可以防止假阳性和假阴性发生的。如严格“无菌操作”，采用一次性试验材料，小量分装试剂；标本dna提取，pcr操作及结果判断在不同的工作间进行；每次实验均设立平行的阴性对照和阳性对照；扩增产物用sali限制性内切酶酶切及southern杂交进一步证实其特异性；用β－珠蛋白引物扩增pcr阴性标本以检测有否taqdna聚合酶抑制物质存在等，均可以防止假阳性和假阴性发生。

　　其次，选择特异性强的引物也是避免假阳性发生的关键。研究者选择的引物来自结核杆菌染色体特异重复插入序列is6110，有10～20个拷贝，故其特异性和敏感性都远远高于其他单拷贝序列。正是由于所选择引物的特异性决定了其只能检测出结核杆菌dna，而对其他分支杆菌，包括副结核杆菌均不敏感。这是该技术能用于肠结核和crohn病鉴别的关键。发布时间：2002年08月20日

大家的分析已经很全面了我个人的意见倾向于corhn病的诊断，corhn病可以出现在整个消化道，病变的发展在“纵向”是向肠壁深层发展，在“横向”则通常是跳跃式的向一端发展。患者反复消化道出血（应该是在12指肠到升结肠之间，小肠的可能性更大，因为这样的出血量没有引起呕血，不应该在胃和十二指肠球部，而且没有过鲜血，远端结肠也不考虑）间隔时间越来越短，每次出血轻重不一，是否是corhn病情发展的反映呢？作这样一个猜想：）corhn病灶每向前跳跃性侵犯一端肠道，就引起一次出血：）现在病情是否仍在进展？

因此我觉得这个病人的病史似乎是corhn病的发展过程，每次胃镜的结果似乎也符合。回盲部的溃疡同样考虑corhn病的可能。这里有个疑问，术后病理示“粘膜固有层浅溃疡形成，粘膜呈慢性炎改变，未见克罗氏病改变“.想说的是，对于炎性肠病，病理的诊断准确率能达到多少？

这个病例的诊断和治疗确实比较疑难。

老年女性，最突出的表现为：（1）多次间断急性出血（出血量中至大量），和（2）胃肠范围广泛的溃疡糜烂性病变。

我觉得tb不象，因为如果是tb引起如此广泛的病变和以本例这样急性出血的话，一般只能见于急性血行播散的tb，病变不应局限于胃肠道，累及肺则可能有粟粒性肺tb、甚至更多器官的tb表现。临床多见的肠tb，一般范围局限，不至于引起这样广泛和侵袭性的病变，以这样出血为突出症状的可能性不大。

lymphoma的可能性也不大。一般如果有这么反复严重出血的lymphoma，患者的一般情况不至于这么好，全身症状（如发热、消耗表现）应较明显。此外，除胃肠道病变外，目前的辅助检查也没有发现淋巴结或肝脾等结外受累的证据。

免疫性血管炎性质的bechet，如楼上有战友所述，看来并不符合诊断标准。

楼主有该病例的最详细资料，当然对诊断最有发言权。楼主看来最倾向于crohn的诊断。crohn可以解释患者的胃肠道病变和反复大量的出血。但是疑点也不少。1、目前对胃肠道病变，无论胃镜、结肠镜、小肠镜还是术中，观察还不够彻底（技术所限，可以理解）。而未观察到的肠段也许正是诊断的关键。所以这里只能先假设：a、没有观察到的肠段病变性质也是类似的多发溃疡糜烂性病变。.......在crohn的早期，胃肠道病变可以是多发浅溃疡糜烂性病变为主的（如阿弗他样溃疡），但由于侵犯深度不够，如果还没有累及肠壁深层的大血管的话，很难设想会发生这样急性大量的出血。

b、未观察到的肠段病变更重，比如有深的裂隙状溃疡等符合cd的病变。如确实如此的话，则诊断没有问题。

2、鉴于现在还不能确定是上述两种情况中的哪一种。可以先从手头的资料间接推算更可能的情况。我认为情况b的可能性不大。一般crohn病变的性质可以分为纤维化狭窄性质的病变（炎症修复）和穿透侵袭性质病变（炎症活动）两类，如果是情况b，则多少能找到一些crohn炎症活动的证据，如发热、贫血、消耗、肠外受累、脓肿瘘管等表现、esr快等。但是从楼主提供的资料来看，这些表现并不明显。这种情况下，独以出血为突出表现的可能性并不大。

可惜的是，在先前手术时，没有做术中肠镜检查以全面地观察肠道，我认为如果当时能做，应对诊断有所帮助。

我觉得目前还不能排除缺血性肠炎的可能。例如动脉粥样硬化或血栓形成导致局限性缺血的可能。局限性缺血性肠炎可以是一过性的，病变可以仅累及粘膜及粘膜下层，内镜检查可以看到肠粘膜充血、水肿、斑点状糜烂或溃疡，在症状上常有腹痛与急性下消化道出血伴随，轻症患者病变短期内可迅速改善。

当然也有不很支持的地方，虽然患者是老年人，有高血压，但发生缺血性肠炎的危险因素（如动脉粥样硬化、血栓形成等）并不多，病变范围也太广泛了一些。

但我认为应该仔细寻找缺血性肠炎的病因因素和直接的支持证据。还是要仔细询问病史，做血管彩超检查。若下次出血，应嘱在活动期立即行血管造影或核素显像，如能确定出血部位而性质仍不明确，再次手术探查＋术中肠镜还是值得的。