急性下消化道出血诊断的探讨

文章内容：?2162?现代中西医结合杂志2005,14（16）急性下消化道出血诊断的探讨崔东鸿（河南省汝南县第二人民医院,河南汝南463300）[关键词]急性下消化道出血;诊断[中图分类号]57[文献标识码][文章编号]1008―8849（2005）16―216202急性下消化道出血远较上消化道出血少见.其慢性出血不需紧急处理,可以逐步行各项检查以确诊,但急性出血和上消化道出血一样,来势凶猛,而又不易迅速查明原因,处理十分棘手.笔者结合我院对32例患者的诊断经验,对急性下消化道出血的诊断原则进行探讨.1临床资料我院1991年1月一204年1月共收治急性下消化道出血32例,男22例,女10例;年龄14～70岁,其中50岁以上18例.患者临床表现为短时间内排出中等量150以上鲜红色或果酱色血便.出血量300～1600.多数患者呈间歇性反复出血,间隔1～14,出血次数3～6岁.22例患者有不同程度的贫血,血红蛋白60～90/.9例患者发病过程中有不同程度的出现面色苍白,心慌,脉快等早期出血性休克的表现.2方法与结果全部患者在积极进行止血,输血,输液的同时或出血暂停后进行了出血原因检查,32例患者全部进行肛门指诊,肛门镜检查29例次,纤维结肠镜检查17例次,选择性动脉造影5例次,急性手术探查4例次.经检查与手术证实,本组出血原因:结肠癌3例,直肠癌8例,直肠息肉3例,结肠血管畸形4例,溃疡结肠炎3例,克隆病1例,小肠平滑肌肉瘤2例,痔出血2例,原因不明2例,未能坚持做完系统检查4例.3讨论3.1出血原因下消化道出血指屈氏韧带以下的肠道出血,包括小肠,结肠和直肠出血,病因多为大肠肿瘤与肠炎.本组查明原因的26例患者中,小肠2例,结肠例,直肠13例.本组2例小肠出血为小肠平滑肌瘤,文献报道小肠出血原因还有小肠憩室,克隆病,小肠腺癌等.急性下消化道出血以结肠出血为最多,其中多为血管畸形;直肠出血以直肠癌最多,其次是直肠息肉与内痔.3.2出血诊断流程急性下消化道出血的诊断从患者就诊时就应该积极开始进行,应根据如下程序:①病史采集.患者就诊主诉以血便为主,根据便血的性质,医生可以初步估计出血的大致范围.如便血是鲜红色,多系肛管,直肠或乙状结肠出血;红豆色多为升结肠或小肠出血;柏油样便则多为上消化道出血.②判定患者是否有出血性休克,做必要的相应检查及纠正血流动力学紊乱.除腹部检查外,肛门直肠指诊是必不可少的,可以很快除外或确定是否为此范围的出血病灶,如检查为阴性则应继续下一步措施.③鼻胃管抽吸.如怀疑上消化道出血,可用此方法加以判断,如果抽出血性物质,可以做胃镜检查,以确定是否除外上消化道出血性因素.④管状内镜检查.如胃管抽吸无血性物,患者情况好转,可进一步给予管状大肠镜检.一般基层医院均可做到,检查时如肠内容物过多可先冲洗,以便于明察此范围内是否有出血病灶,并及时处理,如无则应进行下一步处理.⑤选择性动脉造影.如管状镜检查阴性可先行肠系膜上动脉造影检查小肠与右半结肠,必要时再行肠系膜下动脉造影检查左半结肠与直肠.此造影可显示造影剂在出血部位渗入肠腔影像,或肠壁畸形,"肿瘤相"异常血管分布,其确定诊断率在60%～80%.除作为诊断性手段外,还可以同时向病变部位注入0.2/后叶加压素,使肠道出血暂时或较长时间停止,为进一步安全,稳妥的检查创造条件.⑥纤维结肠镜检查.如肠系膜上或下动脉造影阴性,病情稳定,做适当的肠道准备后,可再做进一步纤维镜检查.纤维结肠镜检是下消化道出血静止期最重要的检查手段.检查中可以边冲洗,抽吸,边观察,黏膜在冲洗后如出现血块覆盖,可能此部位为出血灶.如见到有新鲜出血的上方黏膜清晰,则出血灶在检查处的下边.此项检查对源于大肠的出血病灶的诊断率为50%～70%.同时,随着经验的积蓄,也能发现许多结肠血管畸形病变.结肠血管畸形的肠镜内表现为直径0.5～1.0的蓝灰色半球状或扁平状隆起,质地柔软,有囊性感,有些则表现为黏膜下出血点或黏膜上圆形或星状红斑_3.⑦手术检查.如经血管造影及纤维结肠镜检查,均未发现病灶,患者便血量又很大,在24内输入血2000～3000仍不能维持血流动力学稳定,则必须进行急诊手术.为避免手术盲目性,降低病死率,还需要手术中进行肠管外及肠管内探查.其中对肠管外探查包括自韧带起始的系统触摸及强光透照法检查,有否肿瘤,憩室及浆膜下可见的血管瘤及瘀血斑,强光透照分段检查诊断率较高.肠管内探查包括术中切开肠管,肠镜置人法及经口或经肛门纤维镜插入术中诱导法.前者比较传统,有一定局限性,且有使腹腔污染之弊.后者比较安全,全面系统,一般很少遗漏病灶,也比较先进,由_4首先报道.其具体方法为术中患者截石位,用经过无菌处理1.6长的结肠镜,如估计病灶在小肠时,则从口将镜身插入,经过上消化道人小肠后,在术者的配合下,循序将小肠逆行套人镜身,可以直达回盲瓣,然后做进,退双向检查.检查应控制住气量,使肠腔不要过分膨胀,以免加重出血灶的出血.如估计出血灶在大肠或中消化道,而患者又在全麻或呼吸道不畅时,可将肠镜从肛现代中西医结合杂志2005,14（16）?2163?鼻内窥镜副鼻窦内活检黏膜下型鼻咽癌25例分析王洪乾,张力克,李业伟,李燕凤（1.广西玉林市红十字会医院,广西玉林537000;2.河北医科大学第三医院,河北石家庄050051）[关键词]鼻内窥镜;鼻咽癌;活检[中图分类号]0765.041[文献标识码]临床实践中,病理诊断是鼻咽癌确诊的金标准.大部分鼻咽癌患者可经常规的间接鼻咽镜下鼻咽活检取得病理组织.从而明确诊断,指导治疗.但也有少部分鼻咽癌患者为黏膜下型,影像及病毒抗体检测几乎肯定为鼻咽癌,但因取不到病理组织,得不到病理诊断,往往使临床医师不敢轻易放疗,错失治疗时机.我院1997年7月一2004年12月对部分黏膜下型鼻咽癌患者采用鼻窦内窥镜进行副鼻窦内活检,取得了满意效果,现报道如下.临床资料1.1一般资料25例患者中,男16例,女9例;年龄17～64岁.中位年龄32.25岁.均有下列1项或多项临床表现:视力减退