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下消化道出血
发布日期:2008-12-3编辑:尹耀慧
下消化道出血
下消化道出血指屈式韧带以下至直肠的出血，习惯上不包括痔、肛裂等肛门疾病，一般只有便血，没有呕血。如短期内出血超过500ml，则称为重度下消化道出血，少量出血如不造成粪便颜色改变需经隐血试验才能确定。由于上消化道出血也可表现为便血，所以在确立下消化道出血时就首先排除上消化道出血，通过内镜或胃管抽吸可排除胃内出血及病变。病因（一）肠道恶性肿瘤（二）息肉病变（三）炎症性疾病（四）血管性疾病（五）憩室病变（六）医源性出血（七）其他肠气囊肿子宫内膜异位症空肠异位胰腺肠套叠肠扭转腹内疝大肠缺血性疾病腹外伤（八）原因不明
病因（九）全身性疾病1.感染性疾病2.血液系统疾病3.寄生虫病4.维生素C、K缺乏5.中毒
病因所见引起下消化道出血的病因很多。而且在不同年龄组有明显差异。婴儿和儿童以Meckel’憩室、息肉最常见；成年人则以肿瘤、息肉和感染性疾病常见；血管扩张症是老年人的常见原因之一。由于下消化道范围广泛，可引起的病因繁多，目前仍有约5%的病例不能找到确切病因。临床表现最主要的症状是大便带血，若出血量不多，则无明显全身症状，如短期内大量出血，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。便血的颜色可因出血的部位不同、出血量的多少以及血液在肠道停留的时间长短而异。如出血量多则为鲜红色。若停留时间较长则为暗红色。若血色鲜红不与大便混合，附于大便表面或于便后滴血者，多为肛门、直肠疾病。小肠出血如血液在肠内停留时间较长，可为黑便，如出血量多，排出较快时可为暗红色，甚至鲜红色。由于病因很多，临床表现很不一致。辅助检查一、内镜检查二、X线检查三、选择性肠系膜动脉造影四、同位素扫描五、吞线试验六、胶囊内镜
结肠镜检查
结肠镜检查不但可以直接观察结肠及未端回肠，而且还可以进行组织细胞学检查及内镜下治疗，但在急性大量出血时，因肠腔内大量血液可能影响观察。对怀疑肠病变的患者可进行小肠镜检查
小肠镜检查
主要有推进法、探条法、肠带诱导法以及术中小肠镜检查法，母子式小肠镜检查法。推进式双气囊小肠镜在内镜和镜身外套管头端各安有一个可冲气、放气的球囊，操作者可通过两个可冲气放气将肠管套拉至内镜上，并使内镜在外套管的协助下缓慢地推进至小肠深部。
X线检查
对结肠可进行钡灌肠检查，气钡对比造影，使结肠形成良好的对比显影，能显示结肠内微小病变。对小肠进行低张造影、气钡对比造影和分段插管造影对诊断小肠病变有价值。X钡剂检查一般要求在大出血停止至少72小时以上进行。
选择性肠系膜动脉造影
是诊断下消化道出血最有价值的方法之一，不仅对出血的定位和病因诊所有一定帮助，还可通过注射药物达到止血目的。一般主张在出血活动期进行。肠道出血速度达0.5ml/min可显示造影剂外溢。
同位素扫描
同位素扫描亦是诊断下消化道出血最有价值的方法之一。如99M碍可显示0.1ml/min的出血灶，标记的红细胞在出血部位可形成浓缩区，还可进行24h监视，由此判断出血部位。但其特异性较差，其显示的出血部位常不易确定
吞线试验
吞入长度约3m的棉线，一端固定于患者颊部，另端系一金环小球，借助其重量可进入肠道，留置一定时间后取出，检查血近部们，用于估于活动性出血的部位
胶囊内镜
胶囊内镜实际上是一部微型数码照相机，由光学透镜、光源、感光芯片、电池和发射天线等组成。这是一项非侵入性检查技术，无放射性，病人检查时无任何痛苦，无交叉感染的危险，检查方便，被认为是检查小肠疾病的手选方法。
手术探查
如果持续大量出血其他治疗无效而危及患者生命或各种检查不能明确出血部位或病因，应考虑手术探查，还可在手术中行内镜检查。
诊断
在诊断时首先应排除上消化道出血，通过胃镜及胃管抽吸检查，绝大部分可以排除。由于导致下消化出血的病因众多，详细的病史采集及体格检查，对下肖化道出血的诊断及鉴别诊断具有重要意义。病史采集时应详细询问既往史，家庭史及现病史特点。体查除了腹部情况还应注意全身情况。
诊断
根据出血的程度，便血性质以及是否伴有腹痛、呕吐、腹泻、黑急后重感等症状，以及是否有腹部包块、压痛等体征，初步分析出血部位，并推断病变的性质是肠管炎症，肿瘤或肠壁憩室或血管性病变，有针对性地进行相应的特殊检查
治疗
由于下消化道出血原因很多，应按不同病因制定治疗方案，如有重度下消化道出血，在初期主要是复苏和抗休克以及出血部位的确定和止血。严密观察生命体征，定期复查血红蛋白，电解质、尿素氮，准确记录便血情况。根据病因选择药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术治疗。
止血剂的应用
可静脉注射维生素K1，抗纤溶芳酸，也可静脉滴注垂体的叶素，生长抑素等药物
局部止血治疗
在内镜能及的范围内，对出血病症喷洒去甲肾上腺素，立止血等药物。应用高频电凝、激光止血，对息肉等出血病灶在可进行切除，如为血管性病变可采用硬化剂注射
介入放射学治疗
可在选择性血管造影时进行。在选择性血管造影显示造影剂外溢时，在该处注入垂体后叶素，还可考虑留置导管进行滴注，止血有效率可达50-90%，还可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料进行栓塞
手术治疗
危及生命的下消化道出血是手术治疗的适应症，手术治疗的目的是控制出血。必要时可考虑剖腹探，但应严格掌握剖腹探查的指证，盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60-70%
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