骨和关节结核病理

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骨和关节结核的发病机理

（一）骨结核：按骨的致密程度可分为松质骨（或称海棉体骨）和坚质骨（或称皮质骨）。松质骨多见于脊椎、胸骨、骨盆、跗骨、腕骨、和管状骨的两端。坚质骨至多见于管状骨的骨干。

松质骨结核根据病灶的位置可分为中心型和边缘型两种。松质骨中心距血运丰富的软组织较远，骨内小动脉又多为终末动脉，侧支循环较差，因此该处病变以骨质浸润和坏死为主。坏死骨与活骨分离后形成游离的死骨，死骨吸收后则残留骨空洞（图1）。松质骨边缘距血运丰富的软组织较近，不易形成大块死骨，小块死骨也常被吸收掉，故仅形成局限性骨质缺损（图2）。

图1松质骨中心型结核的发展过程

坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。病变处所产生的脓液沿横行的骨小管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜形成新骨（图3）。患者年龄越小，髓腔内的溶骨性破坏越广泛，骨膜性新骨形成也越多。在成年病人上述变化均不如儿童明显。老年病人则仅见溶骨性改变，几乎看不见新生骨。

管状骨的干骺部同时具有松质骨和坚质骨两种成分，因而该处病变既有松质骨结核的特点，又有坚质骨结核的特点（图4）。

（二）滑膜结核：滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊的内面，滑膜下层血管丰富。滑膜的主要功能有二：一为通过滑膜下层中的血管网，吸收关节活动过程中产生的热量；二为分泌滑液，使关节转动灵活，并营养关节软骨面。滑膜细胞由间质细胞转变而成，故滑膜切除后可以再生。有结核感染后，滑膜肿胀，充血，并有细胞浸润，渗液增加。滑液内凝固的纤维素块经关节和肌腱的滑动作用可塑形成瓜子仁样的米粒体。在滑膜丰富的关节如膝、髋、肘、踝等，滑膜结核的发生率也较高。腱鞘和滑囊结核比较少见，前者可见于手足腱鞘，后者可见于大转子或三角肌下滑囊。

（三）关节结核：关节主要由骨（指骨端松质骨，下同），软骨和滑膜三种组织构成。软骨本身几乎没有血运，因而血源性软骨结核极少见。骨和滑膜同时感染结核的也颇少见。因此，早期的关节结核都是单纯骨结核或单纯滑膜结核。此阶段也称为单纯结核阶段。在此阶段内因关节软骨面尚完整无损，关节功能多无明显障碍。结核病变如能在此阶段内治愈，关节功能多可完全保存或基本保存。

单纯结核进一步发展，滑膜病变的肉芽组织由关节软骨面的边缘侵入，破坏软骨面和其下方的骨组织，井在软骨下潜行扩散，骨病变的脓液可穿破软骨面，进入关节腔而累及滑膜。两种单纯病变的发展结果相同，即关节的三个组成部分都被累及，这就叫做全关节结核，此期的病变，也就叫做全关节结核阶段。

关节软骨面由透明软骨（也称玻璃样软骨）组成，它是支持关节转动的主要结构。和滑膜组织不同，透明软骨的再生能力很差。小部分（约1/3以下）的软骨面被破坏后，如病变及时停止，再经过积极的功能练习，受累关节尚能保存部分的关节功能（约为正常的1/3--2/3）。软骨面的缺损处先为纤维组织所修复，该纤维组织再经过关节活动的塑造作用而变为纤维软骨。病人年龄越小，此种修复和塑造的能力也越大。此种软骨面小部分被破坏的阶段就叫做早期全关节结核阶段。

如软骨面有1/3以上被破坏，则支持关节转动的光滑面消失。病变虽然停止，即便经过积极的功能练习，关节功能将大部分丧失，其结果往往是关节的纤维性或骨性强直。此阶段就叫做晚期全关节结按阶段。和一般的化脓性关节炎不同，结核性脓液中溶软骨酶的含量较低，故关节软骨面完全被溶化而消失的较少。因此，在晚期全关节结核阶段，如无混合感染，一般多为纤维性强直，骨性强直比较少见（图5）。

（四）并发症：骨和关节结核常见的并发症有四种：

1.混合感染：骨和关节病灶所产生的脓液最初汇集在病灶附近。脓液增多，压力加大，则脓液沿组织间隙或解剖孔道向远方流注，形成流注脓肿，最后向体外或体内空腔脏器穿破。脓肿穿破后，体外或空腔脏器内的细菌即可进入骨和关节病灶内，使该病灶由单纯的结核菌感染变为讲有其它化脓菌的混合感染。这时安道排脓增加，病人体温升高，中毒症状加剧，给治疗增加不少困难。混合感染长期存在，则局部骨质硬化，周围软组织也广泛粘连而纤维化，使治疗更加困难。临床上混合感染多见于骨结核和晚期全关节结核，单纯滑膜结核和早期全关节结核发生混合感染的比较少见。

2．截瘫：脊髓位于脊柱后方的椎管内。椎体或椎弓结核所产生的脓液、肉芽、干酪样物、坏死的椎间盘、死骨或瘢痕组织都可压迫脊髓，引起各种程度舶传导功能障碍，临床上就出现不同程度的截瘫。

3．病理性脱位和骨折：晚期全关节结核关节破坏严重的可发生病理性脱位。脊拄、骶髂、髋、膝、肩、腕和手足小关节都能发生。病理骨折比较少见，偶见于椎体、股骨头等负重较多的部位。

4．关节畸形：晚期全关节结核因肌肉的保护性痉挛，骨端的缺损和骨骺的发育障碍可发生各种关节畸形。在脊柱常见后凸畸形：髋关节常见屈曲、内收畸形，膝关节常见屈曲和内翻或外翻，躁关节常见足下垂和内翻畸形。

（五）死骨和脓肿的转归：死骨的转归有以下四种：

1．较大死骨经过肉芽和脓液的腐蚀作用可以变为较小的死骨，最后可以被吸收。

2．死骨可随脓液流到脓肿内，或经窦道口被排出体外。

3．如全身和局部条件较好，死骨周围的毛细血管可向死骨内生长，最后死骨变为活骨。此种作用称为爬行替代。

4．不能吸收、排出、或替代的死骨必须手术取出，否则感染不易停止。

脓肿的转归有以下四种，

1．在机体抵抗力和抗结核药的作用下，脓液逐渐减少、吸收或钙化。

2.脓肿经穿刺吸出或手术清除而消失。

3.脓肿向体外或空腔脏器内破溃，将脓液排尽而愈。