医学动态177例四肢主要血管损伤的救治时间：2004-5-1711:22:14 点击：次【摘要】
目的 对177例四肢主要血管损伤的救治进行回顾性分析。
方法1989～2000年救治四肢主要血管损伤177例,其中男137例,女40例;年龄1.2～65岁,平均36.4岁。全组手术清创和探查后,针对不同的情况选择血管修复方法。
结果 采用自体静脉或人造血管移植38例（21.5%）,血管吻合85例（48.0%）,血管修补21例（11.9%）,血管结扎30例（16.9%）,介入栓塞3例（1.7%）。死亡4例（2.3%）,肾功能衰竭4例（2.3%）,截肢23例（13.0%）。
结论 四肢主要血管损伤救治原则是生命第一、肢体第二;快速诊断、快速救治是前提;快速止血是重点;强调对深静脉的修复并正确处理感染性血管损伤。
【关键词】 血管; 四肢; 创伤和损伤; 血管外科手术
无论是平时还是战时,各种原因引起的四肢主要血管损伤均十分常见。急救和治疗正确与否直接关系到肢体的存活及其质量,有时甚至因处理不当危及生命[1,2]。笔者自1989年至2000年共救治主要血管损伤177例,并取得良好的疗效。现将结果报告如下。
资料与方法1.一般资料:本组共177例,其中男137例,女40例;年龄1.2～65岁,平均36.4岁。开放性损伤133例,闭合性损伤44例。ＩＳＳ-90评分4～50分,平均15.5分。致伤原因:切割伤109例,挤压伤39例,骨折、脱位16例,火器伤9例,吸毒注射性损伤4例。致伤部位:锁骨下动脉10例,腋动脉3例,肱动脉18例,尺、桡动脉58例,髂总动脉3例,髂内、外动脉7例,股动脉36例,股深动脉3例,动脉6例,胫前、后动脉29例,椎动脉2例,臀下动脉1例,颈外动脉1例。动脉损伤类型:动脉完全断裂伤77例,动脉不完全断裂伤28例,动脉缺损20例,动脉血栓形成8例,假性动脉瘤28例,感染性动脉损伤16例。2.合并伤:177例中出现休克62例,占35.0%。合并骨折、脱位86例,周围神经损伤127例,感染32例,其他脏器损伤34例,吸毒4例。伴行静脉损伤125例。3.治疗方法与结果:本组177例中采用自体静脉或人造血管移植38例（21.5%）,血管吻合85例（48.0%）,血管修补21例（11.9%）,血管结扎30例（16.9%）,介入栓塞3例（1.7%）。结果:死亡4例（2.3%）;肾功能衰竭4例（2.3%）,截肢23例（13.0%）;手术成功修复146例（82.5%）,其中有5例发生吻合口血栓,经切除血栓部位用静脉移植后再吻合成功。死亡的4例中,1例因多处刀伤致3处大血管损伤,入院时由于救治经验不足,在拍片和ＣＴ等检查中耽误1ｈ余而丧失最佳救治时间,后虽尽力抢救仍然死亡。1例血管损伤虽然抢救成功,但是10ｄ后却意外死于应激性消化道大出血。1例系锁骨下动脉损伤并胸腔内出血,死于手术中。1例因股动脉损伤,当地医院用血管钳钳夹股动脉后运送途中血管钳松开,导致途中死亡。截肢患者中4例因为出现肾功能衰竭而截肢,4例因延误治疗所致,14例由于合并较严重
的远段肢体的毁损或全身状况不允许行血管手术而截肢,1例因深静脉未修补,后发生肢体顽固性感染而截肢。16例感染性血管损伤患者中锁骨下动脉2例,肱动脉2例,尺桡动脉3例,髂内、外动脉2例,股动脉3例,胫前后动脉4例。手术中采用结扎感染损伤的血管,取大隐静脉经过非炎性区再桥接,肌瓣和肌皮瓣覆盖感染区的方法均一次手术成功。
典 型 病 例例1,男,56岁。因肾脏移植之后发生急性排异反应,取出肾脏后髂外动脉吻合口处感染,反复出血2次。现为第3次出血,并发局部感染和淋巴漏,血压60/40ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ）,呈休克状态。诊断:髂外动脉感染性出血并休克。直接送手术室全身麻醉后止血、清创,在髂外动脉破口的上下炎性反应较轻区域结扎,取对侧大隐静脉12ｃｍ桥接髂外动脉,结扎髂外动脉周围的淋巴管,行局部腹壁肌肉瓣覆盖（图1）。术后血管和伤口Ⅰ期修复。图1 典型病例1。手术中止血、清创、髂外动脉破口的上下结扎,取大隐静脉桥接髂外动脉成功例2,男,15岁。1个月前被他人刺伤右前胸,现胸部突然增大并出现臂丛神经损伤症状,入院时呈贫血、痛苦貌,右锁骨中段至腋下波动性包块,约20ｃｍ×15ｃｍ×12ｃｍ大小,血压70/50ｍｍＨｇ。诊断:右锁骨下动脉损伤并臂丛神经损伤。入院后未做特殊检查,在全麻下将右锁骨下动脉远、近段阻断,迅速止血后回收血肿血600ｍｌ,输异体血400ｍｌ,取大隐静脉桥接右锁骨下动脉（图2）。术后血管和伤口Ⅰ期修复,臂丛神经功能1年后大部分恢复。图2 典型病例2。在全麻下将右锁骨下动脉远、近段阻断,切除动脉瘤,准备取大隐静脉桥接右锁骨下动脉
讨 论由于四肢大血管管径相差太大,因此,损伤后发生出血的程度和休克的比例也很不相同。大血管如锁骨下动脉、髂血管损伤后出血迅速,休克发生率高。张信英等[3]报告锁骨下动脉损伤的休克发生率为100.0%。本组休克发生率,锁骨下动脉损伤为80.0%,髂血管为100.0%,椎动脉为100.0%。因此,对此类患者的救治要点是一个“快”字,即快速诊断、快速救治是前提,快速止血是重点。本组1例多处刀砍伤致3处四肢大血管损伤的患者,因为在拍片和行ＣＴ等检查中延误1ｈ余而丧失最佳救治时间,后虽尽力抢救仍然死亡的教训必须牢记。与此相反,本组2例典型病例,虽然病情十分险恶,但是因为采取了正确的治疗方案,所以获得了较好的结果。四肢的静脉有深、浅两套系统,人们常常在血管修补中认为有浅静脉回流,重视动脉修复而忽略深静脉的修补。早在1973年,Ｗｒｉｇｈｔ的研究表明股静脉结扎后,犬股动脉的血流减少50%～75%。Ｚａｍｉｒ等[4]也发现髂静脉等大静脉的修补好坏,直接与肢体功能的恢复呈正相关性。在笔者的早期救治中,有3例患者因为仅仅修补动脉而未修补静脉,结果2例发生感染,其中1例截肢,另1例经行长达1年的换药、植皮,才勉强保住肢体;第3例最后则发生肌肉的缺血变性和纤维化。这是因为不修补静脉,肢体血液回流不畅,肢体血液淤积,造成供血下降、肌肉纤维化和易于感染。感染性动脉出血,吻合后吻合口愈合困难,加上血管壁的炎性反应而变得较脆,使缝线由于动脉的搏动产生切割作用,容易再出血。对于这类血管损伤,Ｔｕｋｉａｉｎｅｎ等[5]采用Ⅰ期静脉移植和肌皮瓣修复14例感染性血管损伤,结果1例死亡,2例截肢,4例发生栓塞而再次手术。Ｌｕｋ等[6]报告,感染虽然对动脉的吻合口影响较小,但是却明显地降低静脉吻合口的通畅率,吻合后1～2周的通畅率只有56.6%。Ｔｕｋｉａｉｎｅｎ等[5]采用Ⅰ期静脉移植修复感染性血管损伤,属于动脉-静脉-动脉吻合口,感染对其会有一定的影响,因此,效果不理想。由此看来,如何降低或消除感染区对血管吻合的影响,是治疗感染性血管损伤的关键之一。本组16例感染性血管损伤患者,采用在炎性区外结扎损伤的血管,取大隐静脉经过非炎性区再桥接,肌瓣和肌皮瓣覆盖感染区的方法较有效,均一次手术成功。从而表明,笔者报告的方法可能是治疗感染性血管损伤的有效方法之一。四肢主要血管损伤后,一般认为在6～8ｈ内得到修复再通比较安全,超过此时限,保住肢体的成功率明显降低,并发症和截肢率显著增加。特别要指出的是在血管损伤的救治中,一定要遵循生命第一、肢体第二的治疗原则。本组4例发生肾功能衰竭者,均属于肢体通血时间为18～72ｈ的患者,已经明显超过安全的极限,但由于家属及患者的强烈要求才施行血管修复手术。术后出现肾功能衰竭症状而被迫进行截肢手术,这样才保证了患者的生命。尽管黄文铎等[7]报告和本组中均有较长时间血管损伤修复病例,并不同程度地恢复了肢体的功能,但是不可以机械照搬。笔者体会对于超时限的血管损伤是否进行修复手术,取决于以下几个因素:（1）温度:外界温度高低与修复的时间成反比。（2）缺血的程度:血管损伤不同于断肢再植,常常是不完全缺血,因此修复时限可适当地延长。（3）静脉有无损伤:静脉无损伤时,依靠侧支血管肢体尚能保持较低的血液循环。当静脉也同时损伤时,则这一较低血循环也缺乏,因此修复的时限就会降低。（4）肢体缺血的程度:通过观察肢体神经功能、肌肉主动和被动活动、动脉搏动、静脉回流速度、毛细血管充盈时间和肢体温度等可综合判断缺血的程度。（5）肾功能衰竭及其他重要脏器损伤:已经存在肾功能衰竭和（或）其他重要脏器损伤时则不宜修复血管,应以保证生命安全为前提。
