四肢骨折合并重要血管损伤,是骨科常见严重创伤,治疗正确与否,直接影响到受损肢体的存活和功能。自2000年,我院收治四肢骨折合并主要血管损伤45例,获得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1．1一般情况 本组45例,年龄12～57岁,平均年龄34岁;损伤类型：开放性损伤49例,闭合性损伤14例。损伤原因 车祸17例,砸伤12例,绞伤5例,坠落伤4例。病理分型：血管完全断裂47例,部分断裂8例、挫伤栓塞8例，其中多段损伤5例。骨折部位及损伤血管：锁骨2例,肱骨8例,尺桡骨11例,耻骨2例,股骨9例,胫腓骨14例。锁骨下动脉2例,腋动脉3例,肱动脉6例,尺桡动脉9例,髂外动脉1例,股动脉2例,动脉4例,胫前后动脉14例。合并伤：休克11例,颅脑损伤4例,胸腹部损伤5例,神经损伤19例,软组织严重挫伤9例,肘关节脱位1例,前臂及小腿筋膜间隙综合症各1例。
1.2治疗
1.2.1骨折处理:髓内针内固定12例,Ender’s钉内固定6例,螺钉钢板内固定12例,外固定架5例,骨牵引3例。血管损伤的处理:对端吻合20例,自体静脉移植修复7例,血管壁修补3例,结扎8例,对栓塞者切除内膜损伤段血管后行对端吻合或血管移植,1例动脉损伤因延误48h,血管吻合后肢体血运无改善,执行截肢。合并伤的处理:对各种合并伤进行相应处理。
2结果对30例患者进行6月～8年随访。患肢远端均可触及动脉搏动,肢体远端血运良好。9例骨折发生延迟愈合或不愈合,经二期植骨愈合。参照周之德标准[1]将功能评定为优、可、差三项。优者肢体远侧有近于正常的肌肉主动收缩活动和关节的主动运动,共14例;可者肢体远侧有部分肌肉群主动收缩活动伴关节部分的主动运动10例;差者肢体损伤远侧无自主肌肉收缩活动,关节无自主活动6例。6h内重建循环者13例,优良率达70%;6～12h重建循环12例,优良率为32%;超过12h修复者5例,其优良率仅为20%,其中1例因延误48h而截肢。术后感染5例,2例形成骨髓炎。
3 讨 论
3.1 血管损伤的诊断 四肢骨折合并血管损伤的正确诊断,尽早恢复肢体血循环是挽救肢体的关键。其典型临床征象:（1）肢体苍白;（2）喷射性出血;（3）肢体远端脉搏消失;（4）肢体远端血循环障碍。对一些不典型的病例,尤其是闭合性损伤者,应提高警惕,细致地观察病情,根据伤肢肿胀程度、肢体温度及远端脉搏与健侧对比的细微变化,借助多普勒血流仪、动脉造影等特殊检查尽早作出诊断。对高度可疑的病例应积极行手术探查。根据我们的经验,不能单纯以远端动脉搏动的有无诊断有无动脉损伤。Drapanas[2]报道血管损伤远侧可测到脉搏者占27%。本组9例血管损伤后,其远侧仍可触及搏动,这可能是搏动传递和侧支循环所致。
3.2骨折的处理 重建骨连续性是保证手术成功的关键。可靠的骨折固定,为修复血管提供了稳定的环境。为缩短肢体缺血时间,对骨折应行简单有效的内固定。若肢体缺血时间过长时,也可争取时间首先修复血管重建循环,而后固定骨折,此时应注意保护修复之血管,避免过度牵拉和挤压。我们根据骨折周围软组织损伤程度、污染程度以及骨折情况,选择适当的骨折固定方法。螺钉钢板内固定操作复杂,创伤较大,对合并软组织损伤和污染较重者应慎用;髓内针是简单可靠的骨折固定方法;对合并严重软组织损伤和创口污染较重者,外固定架是一种较理想的骨折固定方法;对骨牵引者应严格控制牵引重量,以防血管受到牵拉。
3.3 血管损伤的处理 四肢血管损伤的处理原则是控制出血,尽早恢复肢体血供。腋动脉、肱动脉、股动脉、 动脉损伤必须予以修复,以恢复肢体血供。尺或桡动脉、胫前或胫后动脉,可行结扎,一般不会引起肢体坏死,但常出现伤肢怕冷和麻木,对肢体功能有一定影响,故对此类血管损伤也应尽量修复。肢体循环重建时间与预后密切相关。一般认为,四肢重要动脉损伤在伤后12h之内修复为好[3]。国外学者通过动物实验发现,缺血1～6h90%肢体成活,12～18h50%成活,缺血24h仅20%成活。本组6h内重建循环者13例,优良率达70%;6～12h重建循环12例,优良率为32%;12h以上修复5例,优良率仅为20%。因
此,尽量恢复肢体血供是保证肢体存活和功能恢复的关键。此外,在血管修复过程中,应力争无创操作,减少副损伤,运用显微缝合技术修复血管,将修复之血管置于血运良好的组织床上,以提高血管通畅率。
3.4 合并伤及术后并发症的处理 对合并颅脑损伤、胸腹部损伤和休克者,应积极抢救,只要一般情况允许,尽早修复血管。神经功能的恢复很大程度上决定着肢体功能,故应重视神经损伤的修复。对肢体肿胀明显,缺血时间长的病例,应酌情行深筋膜切开术,以防筋膜间区综合症的发生。
参考文献
1.周之德,曾 群,姜其为.四肢血管损伤的治疗.中华骨科杂志1996;16:142
2.DrapanasT,HewittRL,WeichertRF,etal.CivilianVascularinjuries:acriticalappraisalofthreedecadesofmanagement.AnnSurg1970;172:3511
3.黄耀添,侯黎升.四肢动脉损伤后合并缺血性肌挛缩分析.中国修复重建外科杂志1996;10:225
中国人民解放军第二五二医院手外科冯亚高发表于
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