食管破裂

食管破裂应该如何治疗？据报导.自发性食管破裂占食管破裂的48.6%.这疾病的治疗方法及病人预后.与诊断早晚.破裂口大小.进入胸腔胃内容物的数量.污染程度等有密切关系.自发性食管破裂一般为纵形破口.很少横行.一般长度4～7cm.如破口小.病人立即来诊.进入胸膜腔内的食物残渣少.胸腔引流彻底.感染得以及时控制.可以不经手术修补.破口的愈口机会大.如破口大.进入胸膜腔内的胃内容物量多.食物残渣未能引流干净.病人来诊较迟.肺膨胀不佳.或延误诊断.形成脓胸.纵隔炎等.则单纯引流.鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘.破口自行愈合的机会甚小.一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补.甚至需作部分食管切除.以肠管代替食管的手术.有时需作部分肋骨切除.以消灭脓腔及瘘道.如破裂后不超过24h.积极早期行开胸.局部食管修复手术.也有愈合的机会.如果胸腔冲洗干净.胸腔术后引流通畅.肺膨胀良好.经过胃肠道外营养支持.或空肠造瘘营养支持.使破口愈合.则能缩短治疗时间.避免复杂的治疗措施.无论手术与否.加强全身营养支持（TPN或空肠造瘘TEN）及有力的抗感染治疗都非常关键.应强调切忌通过胃造瘘或鼻饲进行肠内营养.因为易发生严重反流.使病情迁延.总的来说.SRE的治疗方法有以下几个选择：1.张力性液.气胸型SRE要先做胸腔减压.然后再进行其他检查和治疗.防止因纵隔移位引发的心跳呼吸骤停2.适合非手术治疗的SRE很少.只有那些破口很小.纵隔污染极轻.病人无明显症状.无生理紊乱的病人.才适合严密观察.病人采取禁食水.持续经鼻胃管胃肠减压10天.大静脉高营养和抗生素治疗.发现纵隔脓肿.要及时做引流冲洗.3.SRE一期修补术（1）适应证：SRE发生后24h之内.病人生命体征稳定.无开胸手术的禁忌证.超过24h也有施行手术者;（2）禁忌证：除常规开胸手术禁忌证之外.还有：①食管恶性肿瘤伴发SRE;②食管远端有需要手术矫正的狭窄.③食管壁损坏严重.纵隔有严重的感染坏死.组织水肿变脆.SRE时间超过24h.一期修补后不能愈合.④术前或术中病人生命体征不稳定;⑤食管基础病变严重.炎症广泛.伴有糜烂溃疡形成.不适合做一期修补手术者.可选用其他手术.（3）修补成功的关键①一般食管黏膜的破口比食管肌层破口大.应向两端延长食管肌层切开.充分显露食管黏膜破口的两端.然后从食管黏膜破口两端开始.做严密地缝合.无生机的.坏死不出血的肌肉组织应当切除.②食管黏膜缝合技术要求较高.针距不能太远.边距不能太宽（均为3～5mm）.线结不能太松.也不能太紧造成组织切割.缝合之后食管黏膜严密对合不漏水.很多作者推荐用4-0薇乔（Vicryl）可吸收缝线做连续缝合.③食管修补缝合之前.伸入手指探查食管远端.预防远端食管有瘢痕性狭窄.④用带有血管蒂的软组织瓣.包盖食管.并与食破口四周的食管壁做一圈缝合.使软组织瓣与食管黏膜紧贴.迅速黏连愈合.外面可以再用人血纤维蛋白胶封堵加强.⑤胸腔彻底清创.肺表面纤维膜剥脱.反复用抗生素盐水冲洗胸腔.术后禁食水.充分有效的持续胃肠减压.鼓励病人咳嗽.使肺尽快胀满胸腔也是成功的关键.4.食管T形管引流术（1）适应证：在SRE剖胸探查时发现纵隔污染严重.组织广泛水肿.液化.坏死.无法进行一期食管修补.病人一般情况差.也无法进行食管切除者.（2）手术操作注意事项①T形管需要放置的时间较长（一般是21d）.如果T形管位置不当.可以压迫主动脉等器官造成腐蚀损伤.引发严重的并发症.所以T形管要远离主动脉.引流管沿途可用可吸收细线固定2针在膈肌上.便于拔出.②T形管内径在0.8cm以上.保证引流通畅.如果没有大口径T形管.Naylor建议将Portex胸腔闭式引流管的末端15.0cm纵行劈开.自制成T形管.纵行劈开后的一个臂插入胃内.另一头上端插入食管管腔中.5.食管切除（1）适应证：食管损伤严重.食管壁坏死超过内径的1/2;食管恶性肿瘤伴SRE：食管基础病变严重不可逆.黏膜广泛糜烂.溃疡和瘢痕狭窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多发性SRE等.如果病人一般情况好.能够耐受手术.是食管切除的适应证.（2）注意事项：食管切除后可根据病人的具体情况选用一期消化道重建.食管—胃吻合.也可选用二期消化道重建.一期先做胃造瘘.食管颈部处置.6.放置食管腔内支架（1）适应证：SRE后延误诊断时间长.不适合做一期食管修补.纵隔和胸膜腔污染不重.异物不多.不需要手术清创;一期食管修补手术失败.食管胸膜瘘复发.病人一般情况不能耐受开胸手术.拒绝空肠造瘘.要求经口进食者.（2）禁忌证：病人失去自主吞咽功能或吞咽会造成误吸（双侧喉返神经损伤）者;SRE的破裂口太长（超过10cm）.放2个重叠的支架虽能封住破口.但支架外面无食管壁.不能自行愈合者;上段食管穿孔.高于第1胸椎平面者;SRE同时伴有食管静脉曲张者;病人生命体征不稳定.随时可能发生心跳骤停者.7.食管旷置和转流手术

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