食管破裂与穿孔的诊治体会

食管破裂与穿孔的诊治体会首席医学网2006年09月08日17:36:29Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：巴宁纪冬维徐向东庄振利

【关键词】食管破裂与穿孔;诊断;手术治疗;修补

　　【摘要】目的探讨食管破裂与穿孔的诊断和治疗方法。方法回顾分析11例食管破裂与穿孔患者的临床资料，并复习相关文献。结果11例患者共实行手术12例次，1次手术修补成功9例，1例患者术后出现食管胸膜瘘行第2次手术，再次经胸修补食管裂口，加带蒂大网膜包绕成功，1例患者食管癌破裂穿孔经胃造瘘，胸腔闭式引流，衰竭死亡。结论早期诊断、及时而正确的处理、积极的手术治疗是降低食管破裂与穿孔死亡率的关键。　　【关键词】食管破裂与穿孔;诊断;手术治疗;修补　　食管破裂与穿孔是胸外科的凶险急症，临床上比较少见，常被误诊、误治或治疗不恰当，死亡率在20%以上［1］。我院胸外科自1985年1月至2005年6月共收治各种原因所致食管破裂与穿孔11例，现结合文献探讨其临床表现、确诊方法和恰当的治疗措施，报告如下。

　　1临床资料　　本组11例患者中，男10例，女1例;年龄18～76岁，平均36岁。发病至入院时间6h～6d，其中，发病24h内确诊入院10例，胸外伤后出现液气胸1例，行胸腔闭式引流有食物引出，经食管造影证实食管破裂，伤后6d由基层医院转来。病因包括:食管异物1例，为骨头刺破上段食管;闭合性胸外伤3例;医源性3例，其中食管镜下取异物无法取出，耳鼻喉科医师欲将异物送入胃内，却误将异物“送入”右胸腔致使食管中下段破裂2例，食管扩张致穿孔1例;酒后呕吐致食管破裂3例;食管癌破裂穿孔1例。临床表现:本组患者均有胸痛和气短，1例患者合并吞咽困难，11例患者均合并右侧液气胸。经食管造影证实穿孔者9例，有2例食管镜下取异物，术中证实异物进入右侧胸腔，患者出现胸痛，右侧液气胸，分别于3h、5h后经急诊剖胸手术。破裂口长1～3cm5例，5～7cm5例，10cm1例。上段病变2例，中段3例，中下段6例。

　　2治疗与结果　　11例患者均经剖胸手术治疗，共实行手术12例次。手术方法:清除异物、修补食管裂口、冲洗引流胸腔1例;修补食管裂口采用邻近组织覆盖、冲洗引流胸腔9例;其中失败1例，长10cm裂口修补后出现1cm瘘口，再次经胸修补加带蒂大网膜包绕覆盖成功。术后加强支持疗法，保持引流通畅，抗感染治疗。1例76岁食管癌破裂患者，恶液质，经胃造瘘，胸腔闭式引流，衰竭死亡。其余治愈出院。病死率9%（1.11）。　　3讨论　　食管破裂与穿孔比较少见，其原因有医源性、异物性、外伤性、自发性等［2］。Brinster等［3］报道559例食管破裂与穿孔，医源性食管穿孔占59%。张合林等［4］报道的食管破裂与穿孔中自发性食管破裂居第1位占57%，而医源性仅占7.9%，可能与国外食管腔内介入性医疗器械应用更为普遍有关。随着国内纤维内镜、水囊扩张和支架置入等技术的发展和推广，医源性食管破裂与穿孔的发病率会日益增高。消化道结构中的浆膜和粘膜下层含有抗张力的胶原和弹力纤维，由于食管没有浆膜层而不同于消化道的其他部位，使之更易于受损伤。食管周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，这些是食管易于损伤的解剖因素［5］。　　食管破裂与穿孔可引起急性化脓性纵隔炎和急性脓胸。凡有误吞异物、行内镜检查或治疗、外伤史或剧烈呕吐后出现吞咽疼痛或吞咽困难、发热、胸痛和气短、颈部红肿并皮下气肿，即应考虑食管破裂与穿孔。胸部X线检查有助于早期诊断，纵隔气液平面、液气胸是诊断食管破裂与穿孔的重要依据;食管造影可见造影剂漏于食管之外，用以确定裂口的部位和长度。造影剂以碘油为好，刺激性小，如使用钡剂一旦漏出食管外，手术清除困难。如果食管造影未能确定食管破裂与穿孔，临床上又高度怀疑，有效的辅助诊断方法为CT检查，CT检查表现为食管周围软组织内有气体和造影剂存留。早期诊断、及时而正确的处理是降低食管破裂与穿孔死亡率的关键。　　食管破裂与穿孔的治疗应在综合分析破裂与穿孔的原因、部位和长度、就诊时间、穿孔后污染程度、患者全身情况后选择治疗方案。治疗原则和目的是尽早闭合漏口、清除并防止裂孔进一步污染、有效抗生素控制感染、恢复消化道的完整性和连续性、根治或姑息治疗食管原发病以及营养维持。方法有保守治疗和手术治疗。对于症状轻微、破裂孔小、污染局限于纵隔、穿孔后无进食史、破裂部位不在腹部、无梗阻肿瘤病灶者，可考虑保守治疗。对大多数病例来说，应积极采取手术治疗，方法包括彻底有效的引流、Ⅰ期手术修补术、食管切除术Ⅰ期重建术和Ⅱ期重建术等。食管破裂与穿孔于24h内确诊者，应积极开胸修补裂口和Ⅰ期缝合，若胸腔冲洗彻底，术后引流通畅，可获得满意结果。超过24h，若食管胸膜腔的感染得到控制，Ⅰ期修补多可满意完成。破裂与穿孔的时间不是唯一因素，关键的因素是破裂与穿孔后食管壁炎症水肿和纵隔、胸腔感染程度［6］。本组10例患者采用Ⅰ期手术修补术，除1例因裂口较长，伤后6d转院而来，术后出现食管胸膜瘘外，其余9例24h确诊并开始治疗者均Ⅰ期愈合。术后出现食管胸膜瘘的患者经2次手术修补，应用带蒂大网膜覆盖创面，治愈出院。我们认为只要患者情况允许，应积极手术治疗，首选食管修补术。手术治疗越早，局部水肿轻，发生并发症的机会少，愈后越好。切口的选择多采用右后外侧剖胸切口，因为食管显露好，便于手术处理，除非裂口破入左侧胸腔。清理完胸腔后，仔细寻找裂口全长，不要遗漏，剪除裂口边缘坏死组织，使成为新鲜创面再缝合。缝合切忌有张力，以免切割水肿的组织。修补后常用邻近的胸膜、肋间肌瓣、膈肌瓣、心包、肺或肺下韧带覆盖创面以促进愈合［6］。如果病变局部条件差为预防食管胸膜瘘，可应用带蒂大网膜覆盖创面，有试验证明大网膜血管网丰富且流量高、压力低，丰富的淋巴供应有利于控制感染，促进组织的再血管化，能明显改善组织愈合能力［7］。我们术中常规甲硝唑液冲洗胸腔，必要时术后继续胸腔冲洗。术后禁饮食、保持胃肠减压、纵隔和（或）胸腔引流通畅、加强支持疗法、全身抗感染以及原发病和并发症的正确处理是治疗成功的重要保证。本组死亡率为9%，因病例少尚不足以说明问题。但大多数学者［1-4，6］均认为:早期诊断、及时而正确的处理、积极的手术治疗可降低食管破裂与穿孔的死亡率。　　参考文献　　1陈胜秋，刘锟.食管穿孔的诊断和治疗（附34例报告）.中华胸心血管外科杂志，1990，6:39.　　2吴铁城，杨洪生，李东辉，等.外伤性食管破裂合并奇静脉破裂1例.中国全科医学，2004，7:1397.　　3Brinster，CJ，SinghalS，LeeL，etal.Evolvingoptionsinthemanagementofesophagealperforation.AnnThoracSurg，2004，77:1475-1483.　　4张合林，白世祥，孟宪利，等.损伤性食管穿孔的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，10:281.　　5孙衍庆主编.现代胸心外科学.第1版.北京:人民军医出版社，2000.505.　　6AffarS，HankinsJR，SnterCM，etal.Esophagealperforation:Atherapeuticchallenge.AnnThoracSurg，1990，50:45-51.　　7程邦昌，高尚志，涂仲凡，等.大网膜移植治疗食管感染、穿孔.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9:66-67.

　　作者单位:265200山东省烟台市莱阳中心医院胸外科

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