导读:四川大学华西医院肾内科付平刘芳在地震引发的多器官功能衰竭中,急性肾损伤（AKI）发生率最高,且病情较常见病因所致的急性肾衰竭更为特殊和复杂。如不积极正确救治,患者死亡率可高达50%。在四川大学华西医院肾内科付平刘芳
在地震引发的多器官功能衰竭中,急性肾损伤（AKI）发生率最高,且病情较常见病因所致的急性肾衰竭更为特殊和复杂。如不积极正确救治,患者死亡率可高达50%。在此我们小结在救治AKI伤员中积累的经验教训,希望为将来成功救治其他灾害后AKI伤员提供新思路。
转变肾脏干预模式:多学科协作
地震后AKI的复杂性和特殊性要求我们转变干预模式,即从单学科救治模式向多学科联合救治模式转变。
挤压综合征患者常合并包括肾脏在内的多器官功能衰竭和全身炎症反应,此类伤员往往被分流到肾内科。此时,肾内科医师面临的不仅是肾衰竭问题,常常还有全身多脏器损伤的综合救治问题。
在我们救治的患者中,很多有挤压综合征/急性肾衰竭合并重症急性胰腺炎、严重的创伤性湿肺、多部位/多重耐药复杂病原菌的重症感染、急性呼吸窘迫综合征等,病情极为复杂。此时对肾脏的干预往往仅是基础的生命支持手段,决定患者预后的可能是非肾脏损伤。同时,对挤压伤的不同外科处理方式也与肾脏损伤程度、肾功能恢复的快慢、不同肾脏替代模式的选择密切相关。因此,我们需要具备多学科救治常识,并开展学科间协作。
例如对于3例肢体受压时间超过20小时的伤员,我们与影像科医师合作,积极运用磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）等技术评估伤肢肌肉损伤坏死程度和范围、血运和血供情况;与骨科医师联合,对MRI/MRA评估伤肢血运尚可的患者进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）成功保肢;在康复早期联合康复科及心理卫生中心医师,对患者进行积极干预,促进了其身心康复。
由此可见,对于肾内科、骨科及影像学医师而言,如何利用先进的影像学技术联合CRRT治疗,重新决策挤压伤的处置是个全新和有价值的课题。
强调院前急救:及早开展血液净化
目前关于AKI现场急救的文献内容主要集中在早期大量补液纠正隐性或显性肾脏低灌注,早期预防和逆转AKI。我们在救治伤员的过程中发现了新问题。
此次地震灾害发生于西部山区,交通不便,大规模现场救援难以迅速实施,伤员转运耗时且困难。因此,现场和院前防治AKI显得极为重要。
院前急救强调在最短的时间内“将医院送到患者身边”,在科学技术发展日新月异的今天,过去只能在院内开展的技术被不断引入院前急救（包括现场和转运途中）阶段,救护车的功能也从过去单一的运输工具向移动的重症抢救监护病房（MICU）转变。
部分挤压综合征患者在院前就死于AKI所致的水、电解质或酸碱平衡紊乱,如高钾血症、代谢性酸中毒等。因此,有必要将血液净化技术推进到救治第一线,血液净化设备应是MICU的重要组成部分。这将有助于稳定患者的内环境,减轻全身炎症反应,为安全转运和成功救治奠定基础。
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