糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒Diabeticketoacidosis，DKADiabeticketoacidosisE10-E14酮症酸中毒（Ketoacidosis，KetoacidosisE10-E14）糖尿病酮症酸中毒经补液，小剂量胰岛素静脉滴注及平衡钾、钠水平等处理后，酸中毒多能得到纠正。当血PH值小于7.1或碳酸根小于5mmol/L时，可小量，缓慢的给予碱性药物，使PH升至接近正常。补碱过快有加重细胞缺氧，诱发脑水肿之虞。高世明：《现代医院诊疗常规》糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，是在各种诱因作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪以至水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一组综合征，是内科常见急症之一，一旦发生，应积极治疗。叶任高：《内科学・第六版》T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。苗述楷：《糖尿病并发症防治学》（一）糖尿病"三高现象"连锁反应诱发细胞一系列代谢异常是糖尿病酮症酸中毒的基础原因：1.糖尿病"三高现象"连锁反应造成血浆渗透压、血黏度升高、细胞膜功能障碍以及细胞内酶活性下降，引起细胞代谢缓慢、功能降低，代谢产物堆积。正常时细胞代谢产生的酮体经肝脏外氧化或参与三羧酸循环，释放出能量变为二氧化碳和水排出。糖尿病时草酰乙酸生成障碍同时脂肪代谢氧化生成的乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环中与草酰乙酸充分结合，形成乙酰乙酸辅酶A，这样，乙酰乙酸辅酶A减少。三羧酸循环中，由两个分子的乙酰辅酶A缩合为乙酰乙酸辅酶A1再变为乙酰乙酸。乙酰乙酸不可逆地脱去二氧化碳成为丙酮。另一方面又不可逆地还原为β羟丁酸，三者合称为酮体。2.酮体大量的生成主要在肝脏，其他组织亦可产生少量，但其氧化主要在肝外组织，特别是肌肉可氧化酮体产生能量。糖尿病时肌肉氧化酮体能力降低，所以肌肉能量减少，常易并发肌无力或称糖尿病肌病。3.糖尿病由于酮体产生过多，肌肉无力使酮体完全氧化，所以，血中酮体浓度增高称为酮症。酮体为酸性，大量酮体在体内积聚，破坏了机体的酸碱平衡，使机体内环境pH降低，出现酸中毒。机体为维持酸碱平衡，综合酸性酮体动员了重碳酸盐，使钠与酮体结合，并与水分一起从尿中排出。结果使阳离子钠、钾大量丧失，细胞内水分外流进一步导致细胞代谢功能下降，形成酮症酸中毒和电解质失衡。（二）糖尿病酮体过多导致失水和氮质血症：糖尿病酮症时，造成失水和电解质失衡，平均失水量约5～8L，电解质丧失钠500～600mmol；钾300～600mmol；钙和磷50～100mmol；镁25～50mmol。大量电解质和水的丧失，使酸碱代谢进一步失调，出现所谓失代偿性代谢性酸中毒，因而易并发低钾血症。又因电解质丢失的同时伴有300～500mmol碱的丢失。这样酸碱失衡造成的酸中毒靠其自身代偿调节难以平衡，故称失代偿性酸中毒。如果血糖继续升高，则渗透性利尿更加频繁，水和电解质丢失更加严重。继之而来血容量减少，肾小球滤过率降低，出现肾前性氮质血症。尿糖排泄减少使血糖进一步明显增高，造成恶性循环。（三）脂肪蛋白质分解代谢亢进：糖尿病糖代谢障碍的同时，脂肪、蛋白分解代谢亢进。非蛋白氮和有机酸代谢产物增加尤其是酮酸加重了代谢性酸中毒伴有阴离子隙增大。由于脂肪和蛋白质分解代谢亢进，所以出现明显的消瘦症状。（四）胰岛素减少拮抗激素增多：糖尿病血中胰岛素水平降低，引起血浆内拮抗激素增多，失去动态平衡。如胰升糖素、糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，导致脂肪和肌肉组织摄糖减少，脂肪和蛋白分解进一步增加。促进脂肪酸转化为酮酸，增加酮体生成，加重了酮症酸中毒。其中有的激素可刺激糖元分解，血糖升高，糖尿病恶化酮症酸中毒更加严重。（五）糖尿病酮症酸中毒发生的诱因：1.糖尿病并发感染容易诱发酮症酸中毒，常见的感染有感冒、肺炎、急性胃肠炎以及葡萄球菌感染等。2.中断胰岛素治疗或骤然减少胰岛素用量过多常可诱发糖尿病酮症酸中毒。3.外科手术或突然外伤或精神创伤。4.暴饮暴食、汹酒、过度疲劳等。5.妊娠、甲状腺功能亢进，脑血管意外以及心肌梗死等。叶任高：《内科学・第六版》（一）酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和β-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。（二）严重失水：由下列原因综合引起：1.进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；2.蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；3.厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。（三）电解质平衡紊乱：渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显，但由于失水甚于失盐，血液浓缩，故治疗前血钾浓度可正常或偏高，而随着治疗进程，补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾，有引起心律失常、心脏骤停的危险。（四）携带氧系统失常：红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关。可由血氧离解曲线来反映。血氧离解曲线受血pH、二氧化碳分压等因素影响，酸中毒时，低pH值使血红蛋白和氧的亲和力降低，血氧离解曲线右移，以利于向组织供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒时，2，3-DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离解曲线左移（间接作用）。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。（五）周围循环衰竭和肾功能障碍：严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。（六）中枢神经功能障碍：在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝，以至昏迷，后期可发生脑水肿。叶任高：《内科学・第六版》多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分患者以DKA为首发表现而就医，易误诊。苗述楷：《糖尿病并发症防治学》（一）糖尿病酮症酸中毒具有轻重程度不同的差异。如果糖尿病只有酮体阳性，无酸中毒称为糖尿病酮症。倘酮体阳性并有酸中毒谓之糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒并发严重的神经症状-昏迷称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。（二）糖尿病酮症至糖尿病酮症酸中毒昏迷，其病情是逐渐演变，常常是糖尿病原有症状逐渐加重，三多一少症状明显增强，食欲减低。病人处于严重的疲乏无力状态。逐渐出现恶心、呕吐。肌肉痉挛，少数伴有腹泻、腹痛类似急腹症症状，谓之糖尿病急腹症。（三）糖尿病酮症酸中毒亦有少数急进型，常突然发生，值得注意。（四）病情进一步发展，呼吸深大而快有酮味。心率增快、血压下降，四肢厥冷。体温下降，体温每降低1℃，大脑血流量降低7%。出现意识模糊，缺乏随意运动。皮肤干燥、失去弹性，双颊潮红。精神萎靡、嗜睡、烦躁不安或陷入昏迷，肌张力下降，反射迟钝，严重时出现病理反射。叶任高：《内科学・第六版》（一）尿：尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。（二）血：血糖多数为16.7～33.3mmol/L（300～600mg/dl），有时可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。血酮体升高，多在4.8mmol/L（50mg/dl）以上。CO2结合力降低，轻者为13.5～18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下。PaCO2降低，pH小于7.35。碱剩余负值增大（低于-2.3mmol/L）。阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尿量减少后血钾可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血清淀粉酶升高可见于40%～75%的患者，治疗后2～6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升，白细胞数升高，即使无合并感染，也可达10×109/L，中性粒细胞比例升高。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）血糖升高：一般16.6-27.75mmol/L（300-500mg/dl），重症>27.75mmol/L，可合并高渗性昏迷。（二）尿糖强阳性，可伴有蛋白尿、管型尿。尿酮体阳性。（三）血酮显著升高，>8.61mmol/L（50mg/dl），可高达34.44mmol/L（正常人为0.86mmol/L以下）。（四）血PH、碳酸氢根降低。二氧化碳结合力降低，重症9mmol/L，中度9-15.75mmol/L，轻度>15.75mmol/L。（五）电解质：血钠、氯化物降低；总的血钾降低，但可因酸中毒、脱水、少尿，而开始血钾正常或增高，于治疗后降低。（六）尿素氮升高，如为肾前性者治疗后可降低。（七）白细胞计数增高，可达20×109-30×109/L。苗述楷：《糖尿病并发症防治学》（一）血糖、尿糖过高：血糖多数为15～28mmol/L，最高可达55mmol/L。（二）酮体：血酮体>4mmol/L。尿酮体阳性。丙酮无肾阈，倘酮体产生过多而肾功能无障碍时尿酮虽然阳性，但血酮并不高，临床上无酮血症。换言之，糖尿病酮症酸中毒时肾功能多数都降低。（三）血浆二氧化碳结合力降低30容积，或90%以下，血浆pH7.25。（四）血气分析：标准碳酸氢、缓冲碱低于正带，碱剩余负值增大，阴离子隙>16。叶任高：《内科学・第六版》对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存而使病情更为复杂，应注意辨别。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）注意有无糖尿病病史：通常多发生在1型糖尿病病人，2型糖尿病病人在应激情况下亦可发生，也有首次发病即为糖尿病酮症酸中毒者。（二）注意有无诱因：1.感染（尤其急性或化脓性感染）；2.手术、创伤、麻醉；3.饮食不当和胃肠功能失调（吐、泻）；4.妊娠、分娩；5.严重精神刺激；6.治疗不当停用胰岛素或剂量不足或对胰岛素产生抗药性；7.并发甲状腺功能亢进症。（三）临床表现：1.原有的"三多"症状及乏力加重，或出现恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、昏迷。2.皮肤粘膜干燥，缺乏弹性，眼球下陷，舌干红，呼吸深快，呼气有酮味（烂苹果气味）。心率快、休克、昏迷。低体温或发热，四肢厥冷，反射迟钝或消失。原有数据库资料糖尿病酮症酸中毒须与以下疾病鉴别：（一）低血糖昏迷、糖尿病高渗性非酮性昏迷，以及其他原因引起的昏迷如脑血管意外、严重感染、尿毒症等。（二）其他原因的酮症或酸中毒，如乳酸性酸中毒、饥饿性或酒精性酮症酸中毒等。叶任高：《内科学・第六版》治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的预防措施。对单纯酮症，需密切观察病情，按血糖、尿糖测定结果，调整胰岛素剂量，给予输液。并持续至酮症消失。对DKA应立即进行抢救，可根据以下原则结合实际情况灵活运用。（一）输液：输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。患者常有重度失水，可达体重10%以上。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。再者，单纯注射胰岛素而无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2小时内输入1000～2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从第2至第6小时约输入1000～2000ml。第1个24小时输液总量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。开始治疗时因血糖已高，不能给予葡萄糖液，当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右时方改输5%葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管输液，开始可补充温开水，以后可参考血钾、钠情况，输入带电解质的液体。胃肠道补液的速度在头2小时约500～1000ml，以后按病情调整。胃肠道补液量可占总输入量的1/3～1/2。考虑输液总量时，应包括静脉和胃肠道补液的总和。若有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，则不宜采取胃肠道补液。（二）胰岛素治疗：大量基础研究和临床实践证明，小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U）有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到100～200μU/ml。这一血清胰岛素浓度已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径）。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌内注射，剂量仍为每小时每公斤体重0.1U。以上3种方案均可加用首次负荷量，静脉注射普通胰岛素10～20U。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl）为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。在输液及胰岛素治疗过程中，需每1～2小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）时，改输5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。若治疗前血钠偏高，胰岛素用量可相对加大些，以避免因血糖下降缓慢致输注氯化钠时间过长，增加钠和氯的入量。但血糖下降速度不宜过快，以每小时降低6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4～6小时皮下注射普通胰岛素1次。然后逐渐恢复平时的治疗。（三）纠正电解质及酸碱平衡失调：1.轻症患者经输液和注射胰岛素后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性。当血pH低至7.1～7.0时，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常的危险，故应给予相应治疗。但补充碳酸氢钠过多过快又可产生不利的影响。由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷。又因回升的pH和保持低浓度2，3-DPG二者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于氧的释放向组织供氧，有诱发或加重脑水肿的危险。此外，还有促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等不良影响，故补碱应慎重。如血pH降至7.1，或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当于CO2结合力4.5～6.7mmol/L），给予碳酸氢钠50mmol/L，可用5%NaHCO384ml，用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注。如血pH>7.1或碳酸氢根>10mmol/L（相当于CO2结合力11.2～13.5mmol/L），无明显酸中毒大呼吸者，可暂不予补碱。在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。2.DKA患者体内有不同程度缺钾，但由于失水量大于失盐量，且代谢性酸中毒存在，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。经输液、胰岛素治疗后4～6小时，血钾常明显下降，有时可达严重程度。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L（相当于氯化钾1.0～1.5g）。或用氯化钾和磷酸钾缓冲液各一半，以防止治疗过程中出现高氯血症，并可加快红细胞2，3-DPG含量恢复。如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不应补钾。治疗过程中，需定时监测血钾水平，如有条件最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。（四）处理诱发病和防治并发症：1.休克：如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析其原因，例如确定有无合并感染或急性心肌梗死，给予相应措施。2.严重感染：是本症的常见诱因，亦可继发于本症之后。因DKA可引起低体温和血白细胞升高，故此时不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。3.心力衰竭、心律失常：年老或合并冠状动脉病变，尤其是急性心肌梗死，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等情况调整输液量和速度，并视病情应用利尿药和正性肌力药。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。4.肾衰竭：是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系。强调注意预防，一旦发生，及时处理。5.脑水肿：这一并发症病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能，可采用脱水药如甘露醇、呋塞米，以及地塞米松等。6.胃肠道表现：因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎，并可减轻病情和改善休克。（五）护理：良好的护理是抢救DKA的一个重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率、出入水量等。袁孟彪：《医师速查・内科速查-第二册》治疗糖尿病，及时防止感染等并发症和其他诱因，目的是纠正急性代谢紊乱，降低病死率。（一）输液：输液是抢救DKA首选的治疗措施，作用为恢复血容量，重建器官有效灌注，有利于胰岛素发挥作用，降低血糖，降低血酮，降低胰岛素对抗激素的浓度。重度失水，可达体重10%以上。补液总量按原体重10%估计，无心力衰竭者开始补液速度较快，2小时内输入1000-2000ml，从第2小时至6小时输入1000-2000ml，第一个24小时输液总量约4000-5000ml，如治疗前已有低血压或休克，快速输液仍不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。开始输液时，通常使用生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右时，改输5%葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入普通胰岛素。（二）胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗是简便、有效、安全的方案，胰岛素剂量是按每小时每公斤体重0.1U计算，较少引起脑水肿，低血糖，低血钾，加入生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径），也可采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射，加用首次负荷量，静脉注射普通胰岛素10-20U。血糖下降速度一般为每小时降低约3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）。尿酮体消失后，调节胰岛素用量或改为4-6小时皮下注射胰岛素1次。（三）纠正电解质及酸碱平衡失调：轻症患者输液后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱，如血pH小于7.1，血碳酸氢根离子小于5mmol/L（相当于CO2结合力4.5-6.7mmol/L）可考虑用5%碳酸氢钠50ml，加注射用水至200ml，稀释成1.25%溶液，静脉滴注。补碱过早、过多、过浓的不良后果有：快速补碱后，血pH上升，易发生脑水肿，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧，易引起低钙血症。DKA患者体内有不同程度缺钾，如治疗前血钾水平明显高于正常，或每小时尿量低于30ml，宜暂缓补钾。如治疗前血钾已低于正常，开始治疗时即应补钾。治疗过程中，需定时监测血钾水平，结合尿量，调整补钾量和速度。（四）处理诱发病，防止并发症：包括休克，严重感染，心力衰竭，肾衰竭，脑水肿，应早期发现，及时治疗。（五）护理：应按时清洁口腔，皮肤，预防褥疮和继发性感染。细致观察病情变化，及时记录生命体征。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）补液：1．补液量：应充分补液。根据失水程度，心肾功能，体重等因素估计量。最初2小时可补1000-2000ml生理盐水，以增加血容量，改善周围循环和肾功能。第一个24小时可补4000-6000ml；失水重者，可补8000ml。2．补液速度：先快后慢，开始4小时补总量的1/4-1/3，至8-12小时可补总量2/3，其余部分在24-48小时内补完。3．液体种类：一般采用等渗溶液，如血钠>150mmol/L或血浆渗透压>330mmol/L，无休克时可用0.45%盐水（临床一般少用，如用应密切观察血压、神志及电解质、渗透压变化）。开始治疗时用生理盐水，待血糖降至13-88mmol/L（250mg/dl）左右时改用5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐水。（二）胰岛素治疗：应选用速效（普通）胰岛素。原则上采用小剂量胰岛素治疗，可根据病情灵活掌握。以静脉滴注为宜。病情不甚严重，无血循环障碍，或静脉给药有困难者，用肌肉注射。1．小剂量静脉滴注法：（1）重症（如血糖>33.3mnol/L）者，先静注8-12U，然后胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，成人每小时4-8U（或每公斤体重0.1U）。（2）经2-4小时补液后，如血糖下降不足原数值30%，则胰岛素用量加倍，如血糖下降仍不满意，则适当再加量。（3）当血糖下降至13.88mmol/L左右，改用5%葡萄糖液，每500ml加入胰岛素4-6u，滴速保持时间按需要进行，以保持血糖在11.1mmol/L左右，尿糖+-++，避免低血糖和脑水肿。病人可进食，酮体基本消失后，改用皮下注射，每次4-6U，每4-6小时1次，或一日3次，并逐渐调整剂量，使血糖和尿糖渐达理想水平。2．肌肉注射法：首剂成人普通胰岛素20U，以后每小时5-10U，血糖下降接近正常时改为每2小时5U，能进食后改为4-6小时皮下注射一次。如2-4小时血糖下降不满意，宜改为静脉滴注法。肌肉注射部位，上臂优于臀部。（三）补钾纠正电解质紊乱：应及时补钾，既要避免治疗过程中出现严重低血钾，又需避免血钾过高，开始治疗前有低血钾者立即补钾；血钾正常（每小时尿量30-50ml）补钾，开始按13-30mmol/h（相当于1.0-1.5g）静滴，以后根据血钾结果调整，也可参考下列补钾方案：1．血钾3mmol/L，补钾量为26-39mmol（2-3g氯化钾）/h。2．血钾3-4mmol/L，补钾量为20-26mmol（1.5-2.0g氯化钾）/h。3．血钾4-5mmol/L，缓慢滴注6.5-13mmol（0.5-1.0g氯化钾）/h。4．血钾>5.0mmol/L，停止补钾密切观察，待尿量增加，血钾降至正常时，再予以补钾。5．充分补钾2-3天后，血钾仍低者，要考虑镁的缺乏可能，应试行补镁。6．停止静脉输液后，仍应口服氯化钾，每日3-4g，共5-7天。补钾过程中应密切观察尿量，查心电图、血钾以调整补钾的速度和剂量，避免血钾过高。7．可辅以口服10%枸橼酸钾、门冬酸钾镁等，以减少静脉补钾量。（四）补碱调整酸碱平衡：补碱应慎重，轻度酸中毒不必常规补碱，经补液和胰岛素治疗后钠丧失和酸中毒可逐渐得到纠正。重症酸中毒，尤其是循环衰竭时则需要补碱。一般pH7.1或二氧化碳结合力4.5-6.75mmol/L或9mmol/L，碳酸氢根浓度5mmol/L时才是补碱指征。临床上主要选用碳酸氢钠，配成1.3%等渗液缓慢静脉滴注。每补充50mmol碱，应同时增加补钾1.5g，以免低血钾。（五）其他治疗：1．给氧、补磷。2．诱因及并发症处理，如使用抗生素控制感染，对症治疗休克，心肾功能不全等。苗述楷：《糖尿病并发症防治学》糖尿病酮症酸中毒病情较重而急，诊断明确后需要积极地进行治疗，特别是1型糖尿病人不容忽视，否则将危及生命。（一）纠正酸中毒：1．小剂量胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗对糖尿病酮症酸中毒是行之有效的治疗方法。其作用有以下特点。（1）降血糖的速度较大剂量胰岛素疗法为缓慢而可靠。大剂量胰岛素治疗，使血溏下降速度过快，带来甚为堪忧的不良反应。（2）低血钾症较之传统的大剂量胰岛素治疗发生的甚少。（3）低血糖、脑水肿也极少出现。2．小剂量胰岛素治疗方法：普通胰岛素0.1～0.2U/（kg・h）加入生理盐水500ml，或每小时静脉滴注4-8U，可使胰岛素血浓度在静脉滴后半小时达到100～200μU/ml。此种浓度可以抑制脂肪和蛋白分解与肝糖原释放和酮体减少。倘无条件静脉滴注可改为肌肉注射4～8u正规胰岛素。时间间隔1～2h。在治疗过程每2h监测血糖、血酮、血钾、血气分析和pH。注意观察神志、心率、心律、呼吸、血压和尿量等。血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）可将稀释液改为5%的葡萄糖盐水，并在每升中加入氯化钾1.5g。同时亦可酌情减少胰岛素用量。一般经过3～4h治疗病情会缓解。倘病情未加重，血糖未下降，pH亦未上升，可将胰岛素量适当加大，通常可出现明显效果。在临床实践中，逢此种情况不加大胰岛素用量而加服中药扶气养血，升清降浊、补益肝肾和改善细胞膜的功能同样会收到良好效果。（二）补充体液和电解质的治疗：糖尿病人在高血糖高渗透压状态下，常使细胞脱水。因此，静脉补液可以减轻细胞的失水，有利于稀释血液降低渗透压，补充血容量。亦可使血糖下降，扩充细胞外液，减少细胞脱水改善肾小球滤过和细胞膜的功能。1．补液原则：根据体液丢失情况，原则上应该缺多少，补多少。但是，补充液体量不宜过多。2．补液速度：补液的速度应该是血糖上升阶段宜快速补给液体；血糖下降阶段宜缓慢补给，否则将损害细胞膜的功能，影响细胞代谢，会造成细胞皱缩与水肿。通常快速补液时，每小时1000ml（注意心肾情况）；缓慢补液每小时不超过500ml。电解质的补充要视病人情况而定。一般糖尿病酮症酸中毒时都会有血钾和血磷的丢失，尤其是细胞内钾和磷的丢失。有条件可做血钾、血磷和细胞内钾、磷的对比检查。当酮症酸中毒纠正之后，血钾将逐渐向细胞内转移，血钾降低，所以要在补液的同时适量补钾。一般应当在每升液体中加入氯化钾20mmol/L（氯化钾1.5g）。钾的剂量要以心电图监测为准，随时进行调整。糖尿病酮症酸中毒糖酵解和有氧代谢受到抑制，加之失水使ATP和二磷酸甘油酸生成降低，因而血中和细胞外液磷将逐渐向细胞内扩散，导致血磷过低，严重时影响中枢神经、心肌和呼吸功能。红细胞内2，3-DPG含量减少，血红蛋白的氧离解能力下降，氧离曲线左移，使缺氧现象加重。然而在酸中毒未纠正前，其氧离曲线多呈右移状态。低磷后的左移被右移抵消。所以氧离曲线出现假象。故仍需补充磷酸钾60mmol。（三）控制感染：感染常为糖尿病酮症酸中毒的诱因，而酮症酸中毒的发生又易导致感染。故针对感染需要选择合适的抗菌素控制感染，对治疗糖尿病酮症酸中毒也是重要环节之一。（四）中药治疗：中药治疗糖尿病酮症酸中毒，多数患者病情逐渐缓解，血糖缓慢下降。约1周时间病人体力逐渐恢复，尿酮体由（+++）逐渐变为阴性。所以，应大力开展中医中药对糖尿病酮症酸中毒的治疗。中药治疗糖尿病酮症酸中毒，当然要根据病情进行辨证施治，多数都需要扶气养血、升清降浊、补益肝肾以及改善细胞膜的功能。以玉液汤加减最为有效。玉液汤：生山药、生黄芪、知母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉等。血热加生地，虚热加银柴胡或地骨皮。利湿加茯苓、泽泻。补益肝肾加炙首乌、黄精等。苗述楷：《糖尿病并发症防治学》（一）治疗要合理，防止血糖骤升速降，维持血糖在11.20mmol/L以下。（二）饮食要有规律，防止暴饮暴食，按糖尿病饮食标准，控制好饮食。（三）注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。（四）防止各种感染，保持体力，避免疲劳。（五）根据体力情况适当进行体育活动。苗述楷：《糖尿病并发症防治学》糖尿病酮症酸中毒经过及时抢救治疗，其预后多属良好。倘并发肾衰、心衰或多系统多器官衰竭，其预后将根据衰竭的器官数目而定。衰竭的器官数愈多，预后愈不佳。如果酮症酸中毒不予及时治疗，其预后多属不良。糖尿病1型酮症酸中毒特别要慎重，要积极采取抢救治疗措施，否则预后容易遭致意外发生。蔡永敏：《糖尿病临床诊疗学》根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现，隶属于中医学中的"口臭"、"恶心"、"呕吐"、"哕"等范畴。口臭指病人呼气带有特殊气味而言，历代医家有"腥臭"、"口中胶臭"、"口气秽恶"等记载。恶心、呕吐指胃失和降所引起的病症，历代医家以有声有物谓之"呕"；无声有物谓之"吐"；有声无物谓之"哕"。本着审证求因的精神，按其临床证候大致可分以下五型：（一）燥热亢盛型：1．临床表现：烦渴引饮，喜冷饮难以自制。渴饮无度，随饮随消，四肢倦怠，或纳差泛恶，舌暗红、苔薄黄或黄腻，脉细数或滑数。2．病机：肺失输布，不能通调水道，内外之水建甄而下。气阴不足为本，肺燥胃热为标。3．治法：清泄肺胃，生津止渴。4．方药：白虎汤和玉女煎加减。生石膏40～60g（先煎），知母10g，生地黄15g，麦门冬10g，太子参10g，甘草6g，粳米15g，牛膝12g。方解：方中生石膏辛甘大寒，泻火清金以滋水之上源；知母苦寒质润，助生石膏清热除烦，养阴润燥；太子参味甘性平，养肺胃气阴以培土生金；麦门冬、生地黄甘凉濡润以益肺胃之津；甘草、粳米养胃益阴，使大寒之刘无伤脾胃之虑，力口牛膝引热下行，降炎上之火。柯韵伯认为："热火炎土燥，故非苦寒燥湿反伤阴液，实属经验之谈。"《类证治裁》也认为："胃热干渴，水亏火炎者，玉女煎。"加减：烦渴引饮，汗出不止者加五味子、乌梅以甘酸化阴，生津止渴。并可加玄参、石斛、天花粉以加强养阴生津之效。如消渴善饥显著者，加黄精、玉竹等甘寒养阴之品以清胃热润胃燥。若食少纳差，伴恶心，舌苔白腻者加半夏、竹茹、藿香以芳香化浊，和胃降逆。大便秘结者加玄参、生首乌、生大黄以养阴生津，清热通便。倦怠乏力加黄芪，以加强太子参补益肺气之效。尿中有烂苹果气味经久不消者，频频饮淡盐水，咸味入肾，引上炎之火归原，常可取速效。（二）浊毒中阻型：1．临床表现：舌燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪皱褶，精神萎靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕叶，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。2．病机：本证在肺胃热盛的基础上，进一步发展所致。燥伤津，热伤液，津液耗伤，肺燥津枯益甚。肺燥无以濡养大肠，肠燥津枯，腑垢不行，糟粕积滞，大使秘结。腑气不通，秽浊火毒之气熏蒸炎上，则口中秽臭难闻，舌苔垢腻。3．治法：清热导滞，芳香化浊。4．方药：增液承气汤和清胃汤加减。生大黄10g（后下），芒硝6g，枳实10g，生地黄15g，麦门冬10g，玄参10g，藿香10g，半夏10g，生石膏20g。方解：热极津液被劫，浊毒积滞，燥屎不行，即所谓"无水舟停"。治以大黄苦寒直折，荡涤肠胃；芒硝咸寒泻热，软坚润燥，使浊毒之邪得以清泄；辅麦门冬、玄参、生地黄甘寒濡润，以清金降火，滋水之水源，达增水行舟之效。《辨证录》：云："龙火上游，未免损肺，得麦门冬以生其气则肺金生水，火得水而易归也。"配藿香以芳香化浊，辟秽悦脾；半夏得胃降逆，以调理脾胃升降之机。养阴甘寒之品与芳香辛温之药相伍，使养阴生津而不滞邪，化浊燥湿而不伤阴。合枳实理气行滞，生石膏清肺积热。加减：症见发热。大渴引饮，大汗出者，重用生石膏，加知母、石斛，以清阳明气分之热。伴头晕，嗜睡不语者加佩兰、菖蒲，以加强芳香化浊，除秽通窍之力。若见少腹疼痛如绞，舌质紫暗有瘀斑为血瘀气滞所致，加桃仁、赤芍药、木香、甘草以活血理气，行滞止痛。小便赤浊加车前子、黄柏、苍术以清下焦湿热，使热毒之邪由小便而出。（三）浊毒闭窍型：1．临床表现：口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便短赤，舌暗红而绛、苔黄腻而燥，或黑苔，舌有灰晕，脉细数。2．病机：本证湿水热毒阻滞中焦，病情进一步发展，秽浊未除，热毒内陷心包，热毒蒸熏，秽浊内蒙神明。3．治法：芳香开窍，清营解毒。4．方药：安宫牛黄丸合紫雪丹加减。牛黄0.5g，郁金10g，黄芩10g，黄连6g，甘草6g，玄参10g，栀子10g，菖蒲10g，生石膏20g，水牛角30g。方解：由于秽浊热毒化燥，燥火入营，伤阴劫液，化源告竭，风动惊厥之变在即，故急予大剂清热凉营之品清炎之威，芳香辟浊之药以通窍开闭。方中牛黄清心解毒，豁痰开窍；水牛角清营凉血。咸寒解毒，共为主药。佐以黄芩清上焦之热，黄连解中焦热毒，栀子泻三焦之火；玄参滋阴清热；郁金、菖蒲芳香祛秽，通窍开闭。生石膏甘寒清热。全方凉营开窍，清热解毒。以冀毒解热清，浊化阴复，出险入夷。加减：若身热夜甚，或见斑疹隐隐，示热毒之邪初入营分，加金银花、连翘、竹叶心以清热解毒，透热于外。叶天士云："入营犹可透热转气。"此虽为瘟病而设，然内科疑难杂症也可适用。目的使热毒之邪透营出分而解。当出现衄血、吐血、尿血者，为热毒之邪由营入血，则加生地黄、赤芍药、牡丹皮等以清热凉血止血。叶天土指出："入血恐耗血、动血，直需凉血、散血。"热毒亢盛热极生风而出与惊厥抽风等症者，加羚羊角、钩藤、白芍药以平肝、柔肝，熄风。（四）虚风内动型：1．临床表现：神倦欲寐，耳聋失聪，眼花日暗，手足蠕动，甚则抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚细数。2．病机：本证为秽浊化燥，热毒亢盛，灼伤肝阴，导致真阴欲竭。3．治法：滋阴清热，柔肝熄风。4．方药：复脉汤，大定风珠加减。生地黄15g，白芍药10g，麦门冬10g，灸甘草6g，牡蛎30g。鳖甲12g，阿胶10g，鸡子黄1枚。方解：本证治疗以滋阴潜阳，平肝熄风为主。由于阴虚动风，轻重程度不同，而临床用方各异。如虚风初起，病情较轻，仅见手足蠕动者，可选用二甲复脉汤。吴鞠通云："邪热深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉汤。"方中生地黄、阿胶、白芍药、麦门冬清热柔肝，滋补真阴；牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。若见抽搐惊厥，神识不清者，肝风已成鸱张之势，阴亏较甚者加鳖甲，即三甲复脉汤，以加强滋阴镇肝之力。若见抽搐、舌绛少苔者为阴精大亏，虚风旋扰，急予大定风珠合复脉汤加味而成。阿胶、鸡子黄系血肉有情之品以补阴液而熄内风；白芍药、甘草、五味子甘酸化阴，补阴敛阳；鳖甲、龟版、牡蛎滋阴潜阳；麦门冬、生地黄滋阴润燥，全方滋阴液，熄内风。加减：心烦不寐且身热者。即为"真阴欲竭，壮火复炽"。热毒深入于肾，资助心火亢于上，劫肾水竭于下，水火不济，心肾不交。如叶天士所说"阳亢不入于阴。阴虚不纳阳"，加黄芩、黄连以清邪热。如见五心烦热，低热绵绵，加青蒿、知母、牡丹皮，以滋阴清热，透邪外出。（五）阴脱阳亡型：1．临床表现：口干唇焦，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝。2．病机：本证系热极阴绝，同时并见两种决然不同的证候。阴脱为阴虚之极，阳亡为阳虚之极，即所谓"物以极为变"、"热极寒来"之意。阴脱的发生。根于阴虚，阴虚生内热，热邪耗阴，阴越虚而热越炽，热愈炽而阴愈虚，形成恶性循环，终成阴脱。阴阳互根，阴脱则阳无所依，出现"阴阳离绝"之危候。3．治法：益气养阴，回阳固脱。4．方药：（1）生脉饮合参附汤加减。人参10g，制附子6g，五味子10g，麦门冬10g。方解：本方乃阴津大脱，阳随阴脱而亡。急需予以固脱，力挽危笃。（2）取甘温力宏之人参为君药，大补元气以固脱；辅大辛大热之附子，壮元阳以救逆；佐麦门冬甘寒濡润，养阴生津，伍以五味子滋肾敛汗，全方益气生脉，回阳固脱。加减：恶寒蜷卧，神疲欲寐加肉桂、干姜，以辛甘大热加强附子回阳救逆之功。出汗不止加黄芪助人参补气固脱。气短痰鸣，肾气不纳，浊阴上泛，加黑锡丹以纳肾降气。（六）中医对糖尿病酮症酸中毒的辨证，按其不同的临床证候，分为上述五个不同证型，亦系病情发展的五个不同阶段：燥火亢盛是在糖尿病气阴两虚的基础上，"三多"症状及消瘦症状加重。由于肺燥津伤，通调失司，津液输布无能，加重胃火亢盛，出现肺燥胃热之燥火证，病位在中上两焦，治宜清泄肺胃。此多见于糖尿病酮症酸中毒早期，出现酮体及渗透压升高阶段。当失治或误治出现恶心呕吐，便秘，口有秽臭，大渴引饮之症，揭示上焦津枯，中焦燥火炼液成痰，秽浊燔烁，肠燥腑秽浊中阻，升降失司，浊气上逆。病由肺传入胃，治拟清热养阴润燥，芳香辟秽。（七）高渗性脱水明显，代谢性酸中毒程度加重，出现消化道症状。如病情得不到有效地控制，出现烦躁不安，嗜睡，甚则昏迷，神志症状突出，口渴反不甚，此系秽毒化火，毒火亢盛，深入下焦，出现心肾症状。治拟芳香开窍，清热凉营。多见于糖尿病酮症酸中毒加重阶段。此时大量失水，肾功能障碍，体内酮体进一步堆积，使中枢神经系统对氧的利用率减低，抑制中枢神经系统功能，甚则可出现昏迷。中医的"秽浊"、"毒火"在糖尿病酮症酸中毒时的临床表现，可能与酮体堆积，水、电解质紊乱有内在的联系。当病情进一步恶化时，出现手足蠕动，重则惊厥抽搐等动风之症。（八）为真阴化源耗竭之象，病邪深入足厥阴肝经，病位在肝肾。多见于糖尿病酮症酸中毒严重阶段，K+、Na-、Cl-、Ca2+。等电解质大量丢失，出现中枢神经症状。病情发展到最后，肌肤干瘪皱襞，神志倦怠，或昏迷不醒，大汗不止，四肢厥逆，脉微欲绝，出现阴脱阳亡之症，当急于回阳救逆，益气固脱，育阴生脉。多见于糖尿病酮症酸中毒发展到循环衰竭的最后阶段。1.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2002，P8092.袁孟彪：《医师速查・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P1703.高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P2154.苗述楷：《糖尿病并发症防治学》，中国医药科技出版社，2004，P2225.蔡永敏：《糖尿病临床诊疗学》，第二军医大学出版社，2006，P2136.原有数据库资料