下矢状窦旁表皮样囊肿手术探讨

下矢状窦旁表皮样囊肿手术探讨来源：作者：发布时间：2008-02-17前几天收了一个患者，9年前曾在我院行下矢状窦旁表皮样囊肿切除术。因为肿瘤偏左，行的左顶入路。如今肿瘤复发，再来我院，肿瘤的位置却发生了改变，手术的难度无疑加大，入路的选择非常重要，该患者术前右侧肢体肌力2级，左侧4级。
现已经手术，肿瘤切除完整，希望大家展开讨论，我也将术中的一些体会和大家探讨。9年前的CT1
9年前的CT2

9年前的CT3

目前MRI

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目前MRI

目前MRI

目前MRI

好，片子发完了，希望大家在以下几方面探讨：
1手术入路。
2术中注重事项
3大脑镰及下矢状窦的处理。没有人感爱好吗？希望大家积极参与，没有问题，我们的探讨就失去了意义。
谢谢WHITEFOX老师提供学习机会。
没参加过这类手术，解剖等也不熟悉，仅联系书本浅略纸上谈兵一下，
烘托人气，难免有胡扯之处，恳请见谅。

1,右颞顶（三角区）入路or右额入路。
右额入路：
病灶位置比较靠前，常规脑室穿刺方向进入皮层造瘘，对于病灶基地的显示，视角更直接。
三角区入路：
三角区扩大，提供术野比较大，但是相对于病灶位置偏远。
2,手术中注重事项：片子上看，同侧室间孔应该有堵塞。
检查室间孔,处理过程中，开通后立即予以棉片保护。
检查并保护大脑内V及丘纹V。

先穿刺肿块探察内容，有囊液先吸出，减压。
有完整包膜，可以尝试直接基地部分离，但片子上看病灶基地与内壁帖合广泛紧密,不适合则可以选择病灶表面造口进入――吸引器吸引内容物，缩小病灶减压后可能柳暗花明而从基地分――还不合适，考虑分块切除，看情况，力求全切，主要是包膜。

放不放引流管的问题，书上没定论，我想要看术者对术中止血的满足程度来定。不放可以做到硬膜的watertight，所以显得比较诱人。

其他的常规小细节有充分冲洗脑室防止脑室炎，不用明胶海绵以防漂浮堵塞室间孔，不用过氧化氢以防张力性气颅，严密缝合硬脑膜以防脑室塌陷，电灼止血为主，关颅力求解剖复位（因为贯通了脑室？）切开皮层方式尽量利用脑沟。

3，处理大脑镰及下矢状窦的目的：为了防止复发？――本次复发就考虑与此有关？
似乎书上见过有分段逐步切除脑膜瘤累及的上矢状窦的，不知道能不能使用本案？
大脑镰上可疑累及是否考虑电灼？还是切了人工硬脑膜修补？还是旷置？
4，另，考虑本案是否可以脑室镜下操作，虽然比较大？
感谢jamesroro的出色发言，需要强调的是，这个患者9年前曾经行了表皮样囊肿手术，而这次的复发，肿瘤偏向于右侧，不知道大家是选择右侧还是左侧入路？
再有，下矢状窦的处理不是为了止血，而是为了充分暴露肿瘤，这样情况，能切断下矢状窦?
欢迎大家继续讨论。做个总结吧，选择的是左侧入路，这样可以避免右侧入路损伤右侧功能区，左侧清除后，在显微镜下清除右侧肿瘤，大脑镰下缘可以较大幅度的推拉，便于肿瘤的暴露，对于少量对侧的残留肿瘤，使用带弯钩的剥离子掏出来。需要说明的是，术中发现脑室壁已无完整室管膜，肿瘤切除包膜后，已经进入了脑室，使用清水反复冲洗。
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