-br>颈部肿块诊断为明确颈部肿块的原因及其性质，诊断时应注重1、具体询问病史，2、临床检验，3、影像学检验，病理学检验。为明确颈部肿块的原因及其性质，诊断时应注重以下各点：1、具体询问病史：包括年龄、性别、病程长短、症状轻重、医疗效果，以及有无鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床体现，或发热，消瘦等全身症状。2、临床检验：首先注重视察两侧颈部是否对称，有无局部肿胀，瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检验时受检者头略低，并倾向病侧，使颈部肌肉松弛，便于肿块之扪摸。检验时注重肿块之部位、大小、质地、运动度、有无压痛或搏动，并应两侧对照比较。如前所述，成人颈部肿块应斟酌转变性恶性肿瘤可能，因此，应通例检验耳鼻咽喉、口腔等处，以便理解鼻咽、喉等处有无原发病灶。必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检验。3、影像学检验：颈部CT扫描除可理解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重大结构的关系，为手术医疗提供重大参考依据，但较小之肿块，常不能显影。为查找原发病灶，可酌情作鼻窦、鼻咽和喉侧位等X线拍片检验。对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管，可行碘油造影X线拍片检验，以理解瘘管走向和范围。4、病理学检验：（1）穿刺活检法：以细针刺入肿块，将用力抽吸后博得的组织，进行细胞病理学检验。适用于多数颈部肿块者，惟其博得之组织较少，检验阴性时，应结合临床作进一步检验。（2）切开活检法：应慎用。一般仅限于经多次检验仍未能明确诊断时。手术时应将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性颈淋巴结炎时，切开活检后有导致伤口经久不俞愈可能，应注重预防。对于临床诊断为涎腺来源或神经源性良性肿瘤者，由于肿瘤位子较深，术前切开活检有时不易博得阳性结果，却有使肿瘤与四周组织粘连，增加手术困难之弊端，故一般于手术摘除肿瘤后再送病理检验。颈部肿块的症状依据发病原因，一般将颈部肿块分为先天性、炎症性和肿瘤性三类。依据发病原因，一般将颈部肿块分为先天性、炎症性和肿瘤性三类。现将常见颈部肿块的临床特色，叙述如下：1、甲状舌管囊肿多见于少年儿童。属先天性发育异常。在胚胎发育进程，如甲状舌管退化不全，在盲孔与甲状腺峡部间，可形成甲状舌管囊肿。肿块位于颈部中线、甲状软骨与舌骨间，常随吞咽动作上下移动。感染后可形成瘘管，并有粘液性或粘脓性分泌物溢出。瘘管不易愈合，或经常重复感染。2、鳃裂囊肿为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂的衍变关系亲密。鳃弓是中胚层增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂。正常情况下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常，则形成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧，胸锁乳突肌之深部。圆形或椭圆形，大小不定。感染溃破后可在颈部形成瘘口，为鳃裂囊肿、瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。3、急、慢性颈淋巴结炎，鼻、咽、喉、口腔等处有炎症时，可致颈部淋巴结肿大。急性淋巴结炎时，有红、肿、痛、热等急性炎症特色，起病快，常伴发热、局部压痛，抗炎医疗后肿块消退。颈淋巴结慢性炎症时，病程长，症状轻，常位于下颌下区，淋巴结较小，可运动，压痛不显著。4、颈淋巴结核病变为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。病程较长。病情轻者，局部症状少，单侧或双侧颈淋巴结肿大，常呈串状，质中等，可运动，无压痛。病情较重时，数个淋巴结可互相粘连成团。若淋巴结干酷样坏死，溃破后形成瘘管，经久不愈。5、艾滋病性颈淋巴结肿大，为艾滋病前期临床体现之一。由人类免疫缺陷病毒侵犯颈淋巴结所致。病程较长，淋巴结渐渐增大，常伴有腹肌沟等多处淋巴结肿大、发热、消瘦、乏力、白细胞减少等症。细针穿刺活检可协助诊断。6、甲状腺腺瘤女性多见。位于颈前部，生长缓慢，症状不显著，常在无意中发现。肿块质中等，随吞咽动作上下移动。巨大甲状腺腺瘤，可因气管移位或压迫气管而影响呼吸。如肿块增大迅速，呈结节状，质硬，累及喉返神经或向气管内浸润，引起呼吸困难、声带运动障碍、声音嘶哑等症时，应斟酌甲状腺癌可能。7、涎腺混合瘤多见于腮腺。体现为耳垂下出现肿块，生长缓慢，无显著症状，常偶然发现。肿块位子多较深，外表光滑，质中等，推之可动。肿块向内兴盛，侵及咽旁空隙时，可使鼻咽、口咽侧壁内移，或软腭膨隆。如肿块固定，质硬，局部疼痛，或累及面神经，有混合瘤恶变可能。8、神经源性肿瘤，多为神经鞘膜瘤，起源于神经鞘膜上的雪旺细胞，常发生于颈部皮神经、交感神经、迷走神经等处。肿瘤位于颈部外侧上段，胸锁乳突肌深处。随圆形或圆形，外表光滑。生长缓慢，病变范围较小时，常无显著症状。肿瘤较大时，可突向咽部，使咽侧壁内移、丰满，严重时可影响呼吸。偶可恶变，体现为短期内肿瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神经麻木等征。9、颈动脉体瘤起源于颈动脉体。位于颈动脉分叉处。肿瘤较小时，症状不显著。如侵犯迷走、舌下等神经，可引起声带运动障碍、伸舌偏斜等征。检验时肿瘤可随动脉移动，扪诊有搏动感，CT增强扫描、动脉造影等检验有助诊断。10、恶性淋巴瘤，是一种发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。主要体现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结。依据细胞形态和分化水平，可分为何杰金和非何杰金淋巴瘤两大类。颈部淋巴结肿大是非何杰金淋巴瘤的常见症状，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期可运动，后期各淋巴结互相粘连成团，不易推进。若扁桃体、鼻咽、舌根等处有病灶时，则可相应发生鼻塞、鼻涕带血、咽部不适、听力减退等症状。因何杰金淋巴瘤所致的颈淋巴结肿大，多为双侧性，并有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。11、转变性恶性肿瘤颈部转变恶性肿瘤是颈部肿块的原因之一，其原发病灶多位于头颈部。鼻咽癌较早发生颈淋巴结转变，有时或为鼻咽癌的首发症状。多侵犯颈外侧上深淋巴结组，肿大的淋巴结位于下颌角后方，渐渐增大，有时融合成团。质硬，运动差，无压痛。常为单侧性，也可双侧颈淋巴结同时受累。扁桃体癌之颈淋巴结转变部位与鼻咽癌相近。喉癌也常有颈淋巴结转变，声门上型者尤易发生，早期多为颈外侧上深组，颈动脉分叉处淋巴结肿大，晚期时转变性淋巴结癌可向下凳角或锁骨上区扩展。鼻腔、鼻窦癌的淋巴结转变，常发生于病变后期，肿大之淋巴结多位于下颌下区。肺癌、食管癌等病变，有时可发生锁骨上区转变性淋巴结癌。颈部肿块的描述颈部肿块为一临床体征，其原因较复杂，涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科，应注重鉴别，省得误诊。应用解剖颈部连接头部及胸间，上起颅底，下连胸腔入口，后有第1-7颈椎。颈部肿块为一临床体征，其原因较复杂，涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科，应注重鉴别，省得误诊。应用解剖颈部连接头部及胸间，上起颅底，下连胸腔入口，后有第1-7颈椎。颈部范围不大，但含咽、喉、气管、食堂、甲状腺、颈动脉、迷走神经等重大器官，有关主要内容分述如下：1、颈部肌肉颈部主要有以下诸肌：胸锁乳突肌位于颈部外侧，左右各一。起点有二端，离别始于胸骨柄及锁骨内侧之外表，斜行向上，止于乳突外表及枕骨上项线之外侧，主要受副神经支配。胸锁乳突肌肌肉兴盛，是颈部手术时的重大肌性标志。颈动脉、颈内静脉、迷走神经位于其深面。舌骨下肌包括胸骨舌骨肌、甲状舌骨机、甲状胸骨机、肩胛舌骨机，两侧共4对，其中胸骨舌骨肌上端位于舌骨下缘，下端附于胸骨柄，为舌骨下肌中位子最浅者，肌肉呈扁平带状。舌骨下诸肌位于喉、气管、甲状腺前面，与喉、甲状腺、气管切开等手术关系亲密。颈部尚有二腹肌、斜方肌等肌肉。以胸锁乳突肌为界，颈部分为颈前及颈后2个三角区；前者又分为颏下三角、下颌下三角、颈动脉三角及肌三角，后者则含枕三角及锁骨上三角。2、颈部血管及神经：（1）动脉：颈总动脉位于胞锁乳突肌深部，在相当于舌骨大角水平分为颈外、颈内动脉2支。颈外动脉有甲状腺上动脉舌动脉、面动脉、上颌动脉及颞浅动脉等分支，是头颈部结构的重大血供来源。颈内动脉经决裂孔进入颅内，在颈部无分支，颈部手术时务必辨清颈外动脉和颈内动脉。（2）静脉：颈外静脉位于胸锁乳突肌外表。颈内静脉是颅内乙状窦之延续，位于肩胛舌骨之深面，是头面部静脉回流之主要径路。（3）神经：迷走神经在颈动脉鞘内沿颈总动脉、颈内静脉间行走。喉返神经是迷走神经分支之一，在颈总动脉后内侧沿气管食管沟上行，主管环甲肌以外喉内肌的运动，颈部手术尤其是甲状腺手术时，应避免损伤。副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。在乳突尖下3-4cm处进入胸锁乳突肌，经该肌中段后缘，穿越颈后三角至斜方肌。副神经四周淋巴组织丰富，根治性颈淋巴廓清术时，切断副神经后致斜方肌瘫痪，影响耸肩、上肢抬举功用。舌下神经横跨于颈动脉分叉上方，并有降支与颈总动脉伴行。舌下神经损伤后致舌肌萎缩。3、颈部淋巴颈部淋巴组织丰富，可分为颏下、下颌下、颈前、颈外侧浅及颈外侧深等组淋巴结。下颌下淋巴结接收鼻、鼻窦、口腔、面颊等处之淋巴回流，上述部位之炎症或恶性肿瘤，常侵及下颌下淋巴结。颈外侧深淋巴结与颈内静脉关系亲密，以颈动脉分叉为界，分颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结。鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤的淋巴结转变，多发生于颈外侧上深淋巴结；颈外侧下深淋巴结除接收来自颈外侧上深淋巴结外，有时食管癌等胸部癌肿也可转变至颈外侧深下淋巴结。颏下淋巴结位地颏下三角内，接收口底等处淋巴回流。颈前、颈外侧浅淋巴结，离别位于颈前静脉和颈外静脉四周。4、咽周空隙颈深筋膜除覆盖于颈部肌肉、血管、神经及咽、喉、甲状腺等器官外表外，并形成咽周空隙，如咽后隙、咽旁隙。咽后隙位于咽后筋膜与椎前筋膜间，上起颅底，下经喉咽、食管之后面延及后纵隔。咽旁隙之内侧为咽侧壁，外侧有腮腺，上起颅底，下至舌骨，后方则为颈椎横突。以茎突为界，咽旁隙分为前、后2部分，前部有翼肌等，后部则含颈动脉鞘等；咽旁隙有占位性病变时，可使颈部大血管移位。颈部肿块的概述颈部肿块是颈部最常出现的疾病之一，国外学者Skondalakis对颈部肿块的诊断总结出一条80%法规。颈部肿块是颈部最常出现的疾病之一，国外学者Skondalakis对颈部肿块的诊断总结出一条80%法规：①对于非甲状腺的颈部肿块，有大约20%属于炎症、先天性疾病；而其余80%属于真性肿瘤。②对于属于真性肿瘤的病人中，又有大约20%属于良性肿瘤，80%为恶性来源；同时与性别有关，女性约占20%，男性占80%。③在颈部恶性肿瘤中，有20%为颈部原发，而绝大多数为来源于全身其余部位恶性肿瘤的转变灶（占80%）。④颈部的转变灶有80%来源于头面部，20%来源于人体躯干部位。务必引起重视的是颈部一切的转变癌中仍有约20%的患者尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检验，最终甚至至死仍未找到原发病灶，称为隐匿性原发癌。对于颈部原发的肿瘤，局部根医疗效可靠。而对于颈部的转变癌，务必首先找出原发部位，在原发部位病灶节制的条件下，可同时行颈部淋巴清扫术，同样可获得较好疗效。而对于原发部位不明的颈部转变癌，可针对转变癌作颈部淋巴清扫术或放射医疗及综合医疗，并继承物色原发病灶，此类患者疗效不佳，预后不良。颈部肿块劲部肿块为一临床体征，其原因较复杂，涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科，应注重鉴别，省得误诊。应用解剖颈部连接头部及胸间，上起颅底，下连胸腔入口，后有第1-7颈椎。概述颈部肿块是颈部最常出现的疾病之一，国外学者Skondalakis对颈部肿块的诊断总结出一条80%法规：①对于非甲状腺的颈部肿块，有大约20%属于炎症、先天性疾病；而其余80%属于真性肿瘤。②对于属于真性肿瘤的病人中，又有大约20%属于良性肿瘤，80%为恶性来源；同时与性别有关，女性约占20%，男性占80%。③在颈部恶性肿瘤中，有20%为颈部原发，而绝大多数为来源于全身其余部位恶性肿瘤的转变灶（占80%）。④颈部的转变灶有80%来源于头面部，20%来源于人体躯干部位。务必引起重视的是颈部一切的转变癌中仍有约20%的患者尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检验，最终甚至至死仍未找到原发病灶，称为隐匿性原发癌。对于颈部原发的肿瘤，局部根医疗效可靠。而对于颈部的转变癌，务必首先找出原发部位，在原发部位病灶节制的条件下，可同时行颈部淋巴清扫术，同样可获得较好疗效。而对于原发部位不明的颈部转变癌，可针对转变癌作颈部淋巴清扫术或放射医疗及综合医疗，并继承物色原发病灶，此类患者疗效不佳，预后不良。描述颈部肿块为一临床体征，其原因较复杂，涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科，应注重鉴别，省得误诊。应用解剖颈部连接头部及胸间，上起颅底，下连胸腔入口，后有第1-7颈椎。颈部范围不大，但含咽、喉、气管、食堂、甲状腺、颈动脉、迷走神经等重大器官，有关主要内容分述如下：1、颈部肌肉颈部主要有以下诸肌：胸锁乳突肌位于颈部外侧，左右各一。起点有二端，离别始于胸骨柄及锁骨内侧之外表，斜行向上，止于乳突外表及枕骨上项线之外侧，主要受副神经支配。胸锁乳突肌肌肉兴盛，是颈部手术时的重大肌性标志。颈动脉、颈内静脉、迷走神经位于其深面。舌骨下肌包括胸骨舌骨肌、甲状舌骨机、甲状胸骨机、肩胛舌骨机，两侧共4对，其中胸骨舌骨肌上端位于舌骨下缘，下端附于胸骨柄，为舌骨下肌中位子最浅者，肌肉呈扁平带状。舌骨下诸肌位于喉、气管、甲状腺前面，与喉、甲状腺、气管切开等手术关系亲密。颈部尚有二腹肌、斜方肌等肌肉。以胸锁乳突肌为界，颈部分为颈前及颈后2个三角区；前者又分为颏下三角、下颌下三角、颈动脉三角及肌三角，后者则含枕三角及锁骨上三角。2、颈部血管及神经：（1）动脉：颈总动脉位于胞锁乳突肌深部，在相当于舌骨大角水平分为颈外、颈内动脉2支。颈外动脉有甲状腺上动脉舌动脉、面动脉、上颌动脉及颞浅动脉等分支，是头颈部结构的重大血供来源。颈内动脉经决裂孔进入颅内，在颈部无分支，颈部手术时务必辨清颈外动脉和颈内动脉。（2）静脉：颈外静脉位于胸锁乳突肌外表。颈内静脉是颅内乙状窦之延续，位于肩胛舌骨之深面，是头面部静脉回流之主要径路。（3）神经：迷走神经在颈动脉鞘内沿颈总动脉、颈内静脉间行走。喉返神经是迷走神经分支之一，在颈总动脉后内侧沿气管食管沟上行，主管环甲肌以外喉内肌的运动，颈部手术尤其是甲状腺手术时，应避免损伤。副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。在乳突尖下3-4cm处进入胸锁乳突肌，经该肌中段后缘，穿越颈后三角至斜方肌。副神经四周淋巴组织丰富，根治性颈淋巴廓清术时，切断副神经后致斜方肌瘫痪，影响耸肩、上肢抬举功用。舌下神经横跨于颈动脉分叉上方，并有降支与颈总动脉伴行。舌下神经损伤后致舌肌萎缩。3、颈部淋巴颈部淋巴组织丰富，可分为颏下、下颌下、颈前、颈外侧浅及颈外侧深等组淋巴结。下颌下淋巴结接收鼻、鼻窦、口腔、面颊等处之淋巴回流，上述部位之炎症或恶性肿瘤，常侵及下颌下淋巴结。颈外侧深淋巴结与颈内静脉关系亲密，以颈动脉分叉为界，分颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结。鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤的淋巴结转变，多发生于颈外侧上深淋巴结；颈外侧下深淋巴结除接收来自颈外侧上深淋巴结外，有时食管癌等胸部癌肿也可转变至颈外侧深下淋巴结。颏下淋巴结位地颏下三角内，接收口底等处淋巴回流。颈前、颈外侧浅淋巴结，离别位于颈前静脉和颈外静脉四周。4、咽周空隙颈深筋膜除覆盖于颈部肌肉、血管、神经及咽、喉、甲状腺等器官外表外，并形成咽周空隙，如咽后隙、咽旁隙。咽后隙位于咽后筋膜与椎前筋膜间，上起颅底，下经喉咽、食管之后面延及后纵隔。咽旁隙之内侧为咽侧壁，外侧有腮腺，上起颅底，下至舌骨，后方则为颈椎横突。以茎突为界，咽旁隙分为前、后2部分，前部有翼肌等，后部则含颈动脉鞘等；咽旁隙有占位性病变时，可使颈部大血管移位。症状体征依据发病原因，一般将颈部肿块分为先天性、炎症性和肿瘤性三类。现将常见颈部肿块的临床特色，叙述如下：1、甲状舌管囊肿多见于少年儿童。属先天性发育异常。在胚胎发育进程，如甲状舌管退化不全，在盲孔与甲状腺峡部间，可形成甲状舌管囊肿。肿块位于颈部中线、甲状软骨与舌骨间，常随吞咽动作上下移动。感染后可形成瘘管，并有粘液性或粘脓性分泌物溢出。瘘管不易愈合，或经常重复感染。2、鳃裂囊肿为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂的衍变关系亲密。鳃弓是中胚层增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂。正常情况下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常，则形成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧，胸锁乳突肌之深部。圆形或椭圆形，大小不定。感染溃破后可在颈部形成瘘口，为鳃裂囊肿、瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。3、急、慢性颈淋巴结炎鼻、咽、喉、口腔等处有炎症时，可致颈部淋巴结肿大。急性淋巴结炎时，有红、肿、痛、热等急性炎症特色，起病快，常伴发热、局部压痛，抗炎医疗后肿块消退。颈淋巴结慢性炎症时，病程长，症状轻，常位于下颌下区，淋巴结较小，可运动，压痛不显著。4、颈淋巴结核病变为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。病程较长。病情轻者，局部症状少，单侧或双侧颈淋巴结肿大，常呈串状，质中等，可运动，无压痛。病情较重时，数个淋巴结可互相粘连成团。若淋巴结干酷样坏死，溃破后形成瘘管，经久不愈。5、艾滋病性颈淋巴结肿大为艾滋病前期临床体现之一。由人类免疫缺陷病毒侵犯颈淋巴结所致。病程较长，淋巴结渐渐增大，常伴有腹肌沟等多处淋巴结肿大、发热、消瘦、乏力、白细胞减少等症。细针穿刺活检可协助诊断。6、甲状腺腺瘤女性多见。位于颈前部，生长缓慢，症状不显著，常在无意中发现。肿块质中等，随吞咽动作上下移动。巨大甲状腺腺瘤，可因气管移位或压迫气管而影响呼吸。如肿块增大迅速，呈结节状，质硬，累及喉返神经或向气管内浸润，引起呼吸困难、声带运动障碍、声音嘶哑等症时，应斟酌甲状腺癌可能。7、涎腺混合瘤多见于腮腺。体现为耳垂下出现肿块，生长缓慢，无显著症状，常偶然发现。肿块位子多较深，外表光滑，质中等，推之可动。肿块向内兴盛，侵及咽旁空隙时，可使鼻咽、口咽侧壁内移，或软腭膨隆。如肿块固定，质硬，局部疼痛，或累及面神经，有混合瘤恶变可能。8、神经源性肿瘤多为神经鞘膜瘤，起源于神经鞘膜上的雪旺细胞，常发生于颈部皮神经、交感神经、迷走神经等处。肿瘤位于颈部外侧上段，胸锁乳突肌深处。随圆形或圆形，外表光滑。生长缓慢，病变范围较小时，常无显著症状。肿瘤较大时，可突向咽部，使咽侧壁内移、丰满，严重时可影响呼吸。偶可恶变，体现为短期内肿瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神经麻木等征。9、颈动脉体瘤起源于颈动脉体。位于颈动脉分叉处。肿瘤较小时，症状不显著。如侵犯迷走、舌下等神经，可引起声带运动障碍、伸舌偏斜等征。检验时肿瘤可随动脉移动，扪诊有搏动感，CT增强扫描、动脉造影等检验有助诊断。10、恶性淋巴瘤是一种发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。主要体现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结。依据细胞形态和分化水平，可分为何杰金和非何杰金淋巴瘤两大类。颈部淋巴结肿大是非何杰金淋巴瘤的常见症状，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期可运动，后期各淋巴结互相粘连成团，不易推进。若扁桃体、鼻咽、舌根等处有病灶时，则可相应发生鼻塞、鼻涕带血、咽部不适、听力减退等症状。因何杰金淋巴瘤所致的颈淋巴结肿大，多为双侧性，并有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。11、转变性恶性肿瘤颈部转变恶性肿瘤是颈部肿块的原因之一，其原发病灶多位于头颈部。鼻咽癌较早发生颈淋巴结转变，有时或为鼻咽癌的首发症状。多侵犯颈外侧上深淋巴结组，肿大的淋巴结位于下颌角后方，渐渐增大，有时融合成团。质硬，运动差，无压痛。常为单侧性，也可双侧颈淋巴结同时受累。扁桃体癌之颈淋巴结转变部位与鼻咽癌相近。喉癌也常有颈淋巴结转变，声门上型者尤易发生，早期多为颈外侧上深组，颈动脉分叉处淋巴结肿大，晚期时转变性淋巴结癌可向下凳角或锁骨上区扩展。鼻腔、鼻窦癌的淋巴结转变，常发生于病变后期，肿大之淋巴结多位于下颌下区。肺癌、食管癌等病变，有时可发生锁骨上区转变性淋巴结癌。诊断检验为明确颈部肿块的原因及其性质，诊断时应注重以下各点：1、具体询问病史包括年龄、性别、病程长短、症状轻重、医疗效果，以及有无鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床体现，或发热，消瘦等全身症状。2、临床检验首先注重视察两侧颈部是否对称，有无局部肿胀，瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检验时受检者头略低，并倾向病侧，使颈部肌肉松弛，便于肿块之扪摸。检验时注重肿块之部位、大小、质地、运动度、有无压痛或搏动，并应两侧对照比较。如前所述，成人颈部肿块应斟酌转变性恶性肿瘤可能，因此，应通例检验耳鼻咽喉、口腔等处，以便理解鼻咽、喉等处有无原发病灶。必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检验。3、影像学检验颈部CT扫描除可理解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重大结构的关系，为手术医疗提供重大参考依据，但较小之肿块，常不能显影。为查找原发病灶，可酌情作鼻窦、鼻咽和喉侧位等X线拍片检验。对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管，可行碘油造影X线拍片检验，以理解瘘管走向和范围。4、病理学检验（1）穿刺活检法：以细针刺入肿块，将用力抽吸后博得的组织，进行细胞病理学检验。适用于多数颈部肿块者，惟其博得之组织较少，检验阴性时，应结合临床作进一步检验。（2）切开活检法：应慎用。一般仅限于经多次检验仍未能明确诊断时。手术时应将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性颈淋巴结炎时，切开活检后有导致伤口经久不俞愈可能，应注重预防。对于临床诊断为涎腺来源或神经源性良性肿瘤者，由于肿瘤位子较深，术前切开活检有时不易博得阳性结果，却有使肿瘤与四周组织粘连，增加手术困难之弊端，故一般于手术摘除肿瘤后再送病理检验。医疗方案依据不同病因，赋予相应医疗：1、颈部鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿或瘘管，应手术医疗。甲状舌管囊肿与舌骨关系亲密时，可切除部分舌骨。2、甲状腺腺瘤应手术切除，术时应避免操作喉返神经，防止声带麻木，声音嘶哑。甲状腺癌手术时，应注重维持呼吸道通畅。3、涎腺来源及神经源性良性肿瘤宜经颈侧途径摘除肿瘤，以便明确颈动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经之位子，避免剥离肿瘤时误伤。4、鼻咽癌、扁桃体癌引起的颈淋巴结转变，采用放射医疗，效果较好。喉癌引起的颈淋巴结转变，放疗效果欠佳，应及时行颈淋巴结廓清术。5、恶性淋巴瘤多采用放疗化和化疗相结合的医疗方法。6、对于颈淋巴结核，应注重查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗痨药物进行医疗。7、急性颈淋巴结炎应积极应用消炎药物。本文地址：咽旁间隙肿瘤的诊断和治疗的新进展发表：（2006-02-2307:55）;最后修改:2006-07-2001:07;栏目：[综合介绍]
作者：彭解人;【阅读：647】【留言】

咽旁间隙肿瘤的诊断和治疗的新进展

中山医科大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉-头颈外科彭解人

咽旁间隙（parapharyngealspace,PPS）为咽外侧上颈深部潜在筋膜间隙，发生在咽旁隙肿瘤较少见，仅占头颈肿瘤的0.5%。它可来源咽旁隙内各种肿瘤或邻近肿瘤的侵入。由于解剖部位深在隐蔽和毗邻关系复杂；不易早期发现和肿瘤常常与大血管和神经粘连，如何切除肿瘤是对耳鼻咽喉-头颈外科医生的一大挑战。这里将近年来的进展作一回顾。

【PPS的应用解剖】

PPS为咽外侧上颈部深部潜在筋膜间隙，左右各一，上至颅底，下达舌骨平面，为上宽下窄的倒置锥形体，其顶为颅底的一部分，主要由颞骨岩部、鼓部以及枕骨外侧组成，有颈内动脉管外口、颈静脉孔、舌下神经孔及茎乳孔等结构。外侧壁是下颌骨升支的翼内肌和部分腮腺，内侧壁为咽上缩肌，后为椎前肌。底与颈侧区和颌下区相通。由茎突及其附着的肌肉分成前后两部，前隙内有翼肌、腮腺深叶、脂肪组织等；后隙内有颈内静脉、颈内动脉、颈深上淋巴结、交感神经和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经等。在茎突后隙中，颈内静脉位于后外，颈内动脉在前内，而颈外动脉居其更前方偏后方深面，迷走神经在颈内动、静脉之间的偏后深面，颈交感神经位于颈内动脉前外侧，副神经在颈内静脉的内后方，舌咽、舌下神经在颈内动脉前外侧。颈深上淋巴结位于颈动脉浅面、颈内静脉的前面与外侧面或后面。

【PPS肿瘤病理】

PPS肿瘤发生率不高，但组织来源繁多，病理类型复杂。Hamza报道PPS原发肿瘤占PPS肿瘤的95%，其中80%是良性肿瘤，恶性肿瘤绝大多数是转移淋巴结（来自鼻窦、鼻腔、鼻咽、喉咽、甲状腺、颅脑等恶性肿瘤）。原发良性肿瘤中，50%发生在涎腺，大部分为腮腺深叶混合瘤；30%为神经源性肿瘤，多数为Ⅸ--Ⅻ颅神经和交感神经起源的神经鞘瘤、神经纤维瘤以及副神经节瘤，后者包括颈动脉体瘤、颈静脉球体瘤和迷走神经体瘤；20%为软组织瘤（血管瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、横纹肌和纤维肉瘤等）。他还提出茎突前间隙常发生腮腺混合瘤，茎突后间隙常发生神经鞘瘤和继发性PPS肿瘤。我们曾分析和治疗67例PPS肿瘤，结果如下：67例咽旁隙肿瘤的病理类型

转移性鳞状细胞癌

【PPS肿瘤的临床表现】

PPS肿瘤因解剖位置深在隐蔽，初起病时很少有症状，肿瘤增大到一定程度时，病人才会因肿物和神经症状就诊。PPS肿瘤常见的症状：

1.咽腭肿物：PPS肿瘤最常见症状，发生率37-100%。由于PPS的解剖特点，颅底、下颌骨升支和颈椎等结构紧密，肿瘤常易向内扩展，占据软腭和咽侧，并向鼻咽或喉咽扩展。因此，常见体征有软腭、咽侧壁和鼻咽膨隆。由于肿物阻塞咽腔，常伴咽异物感、吞咽不适、言语含糊不清和鼻塞，个别病人可有呼吸不畅或呼吸困难，有时被误诊为睡眠呼吸暂停综合症。

2.颈颌肿物：PPS后下隙的表浅肿瘤，可以首先出现上颈侧、颌下区肿物。而巨大的PPS肿瘤可使咽侧隆起，颌下、上颈区甚至上下出现肿物，并可侵犯翼腭窝出现咽鼓管堵塞症状，侵犯嚼肌则出现下颌运动障碍。

3.神经受累症状：PPS肿瘤压迫、侵蚀该区神经，或原发于该区神经源性肿瘤都可以引起神经受累症状。主要是Ⅸ-Ⅻ颅神经及交感神经的受累，表现为同侧声带麻痹、呛咳、咽痛、面部麻木、伸舌偏向患侧、患侧舌萎缩以及Horner`s综合症等。PPS肿瘤（特别是颈静脉球瘤、恶性神经鞘瘤）侵犯颈静脉孔区时会出现耳内疼痛、脑静脉回流受阻及Collet-Sicard征（第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经麻痹时，出现偏侧舌、咽、喉及肩胛的麻痹）。位于颈动脉窦旁的神经源性肿瘤（如颈动脉体瘤）还可刺激颈动脉窦，出现颈动脉窦综合征。

4.临床上有4.5%PPS肿瘤患者可无自觉症状，另外恶性淋巴瘤患者可有发热症状，需与PPS脓肿、炎性假瘤等鉴别。

【PPS肿瘤的诊断】

1.双手合诊：了解肿瘤大小、位置、质地、可压缩性、光滑度和活动情况；并可了解颈动脉移位情况。

2.X线检查：鼻咽正侧位、颅底、喉侧位、下颌骨照片，它只能发现邻近骨质破坏情况，不能作出明确的诊断。

3.CT和MRI：可较好地提供肿瘤所在的位置、大小、范围，肿瘤的边缘是否光滑和周围重要结构的关系，可为手术进路提供重要的参考意见。可从筋膜间隙被侵犯的部位，邻近肌肉和茎突的移位，特别是血管的移位来判断肿瘤的原发部位和侵犯范围，同时可从病变的密度、均匀度、影像形态学特征、增强效应（增强前后CT值或不同脉冲序列MRI强度），有无邻近骨质破坏和颈淋巴结增大等了解肿瘤的性质。CT对软组织显像不如MRI清晰，但对骨质显像优于MRI。Miller报道判别肿瘤良、恶性的准确率，CT是84%（32/38），MRI为95%（20/21）。我们认为MRI检查有软组织分辨率高、无X线损伤、可直接多平面成像、成像参数多[T1,T2,N（H）,F（V）,TR,TE,TI]等优点,可较好地提供咽旁隙肿瘤的三维形态、肿瘤的血运情况和与毗邻大血管、神经的关系。近年来，计算机利用CT或MRI进行三维图象（Three-dimensionImaging，3D）重建，为PPS肿瘤的诊断、治疗计划的制定和医学研究提供了更加直观和精确的手段。

4.头颈超声波诊断：它可区别肿瘤是实质性、囊性或混合性；是否有包膜；肿块的范围及深层受累情况；并可显示颈部动、静脉受压和移位。但超声波不能显示下颌骨后面的组织；不能显示神经；对囊性病变，在囊内容物呈强回声时不易与实质性病变区别。

5.颈动脉造影或数字减影血管造影检查：对疑为血管性肿瘤、副神经节瘤的可进行。以判断肿瘤的性质、血供情况、肿瘤与颈部大血管关系和术前超选择动脉栓塞，对制定手术方案和防止手术损伤有重要指导作用。对颈动脉体瘤及广泛侵及侧颅底、颅内的肿瘤，必须行动脉血管造影和Matas压迫试验，以了解颅底大脑前、中动脉、基底动脉Willis环供血及侧支循环状况，预计患者对暂时性或永久性颈动脉结扎的耐受性，估计手术难度以及手术的安全和预后。

6.活检：多不主张对PPS肿瘤经口或经颈活检，特别在疑为颈动脉体瘤时，更不宜作穿刺或活检，以防包块出血，并出现粘连，增加手术的难度。临床上细针穿刺活检细胞学检查阳性率差异较大。临床上考虑为良性肿瘤的可直接手术，疑为恶性肿瘤者，可在手术中冰冻切片。

【PPS肿瘤的治疗】

PPS肿瘤的治疗以手术为主。进入PPS的手术进路有多种，医生可根据肿瘤的部位、大小、侵犯的范围和自己熟悉的术式进行选择。

1.经咽腭的口内径路（TransoralApproach）：采用该进路有操作简便、损伤小等优点，但术野较窄，暴露困难，不易止血，难以避免损伤重要神经、血管和完整切除肿瘤。临床上除肿瘤近咽侧壁且包膜完整的外，一般不盲目采用。

2.经颈侧切开径路（CervicalApproach）：目前大多数PPS肿瘤切除采用该径路。它暴露充分，容易止血，可减少重要血管、神经的损伤；而且不进入咽腔，减少了伤口感染的机会。具体操作要领是：在下颌骨下1.5-2cm做弧形切口，注意保护面神经的下颌缘支，在肿瘤下方暴露颈总动脉、颈内静脉和迷走神经等重要结构；暴露二腹肌，将二腹肌和下颌骨拉起，进入咽旁隙沿肿瘤包膜钝性分离，注意保护重要的血管和神经，术中助手可同时经咽腔，将肿瘤向术腔推挤，直到肿瘤切除。

3.经颈腮腺径路（Cervical-parotidApproach）：:对于茎突后隙肿瘤，颈颌切口可向耳前延长，解剖面神经和暴露腮腺，保留腮腺浅叶，将肿瘤与腮腺深叶整块切除。并可裂开下颌骨，进一步扩大术野。

4.经颈-咽联合径路（Cervical-transpharyngealApproach）：对PPS巨大肿瘤侵及隙上部或颅底，但颅内未受影响的选用此径路。正中裂开下颌骨，将其外旋，全程显露颈内、外动脉（包括颈动脉孔），充分显露咽旁隙、侧颅底和肿瘤，这样明显地扩大了手术野，避免损伤血管和完整切除肿瘤。适宜茎突后间隙恶性肿瘤和巨大的血管性肿瘤的切除。

5.经颞下窝径路（InfratemporalFossaApproach）：该径路在切除腮腺，处理面神经后，进一步切断颧弓及下颌骨升支，咬除颞骨鳞部，即可暴露PPS、颞骨内、颞下窝和侧颅底，术野得以开阔。适于侵犯颞下窝、颅中窝的巨大PPS肿瘤。

【PPS肿瘤手术并发症】

PPS肿瘤手术并发症发生率较高。Carrau等报道54例PPS肿瘤术后并发症达48%，其中永久性并发症为11%。PPS肿瘤常见手术并发症有：呼吸困难、神经损伤、严重出血、骨坏死、伤口积液、感染、咽瘘和肿瘤复发等。

一般采取以下措施预防。了解和熟悉PPS的解剖；PPS肿瘤切除时，因肿瘤大、手术范围大，为防止术后组织水肿、神经损伤等引起的呼吸困难，通常气管切开全麻下手术。巨大PPS肿瘤手术时，气管切开是必不可少的。PPS肿瘤通常与颈部大血管发生关系，许多学者提出，术中首先解剖出颈内静脉、动脉，是防止并发症的关键，还可预置止血带，以便术中随时阻断血流。神经损伤以面神经、Ⅸ-Ⅻ颅神经及交感神经损伤为多见，需要术者小心分离。咽旁隙肿瘤切除术，常遗留较大的死腔，彻底止血后，可用明胶海绵填塞或将部分胸锁乳突肌转入术腔，再放置负压引流，使术腔组织紧密相贴，有利伤口的愈合。

[我们的体会]

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