缺血性结肠炎的诊断与治疗 ,论文发表，论文代写

　　文章编号：1009-5519（2007）06-0841-03中图分类号：R5文献标识码：A　　缺血性结肠炎是一种由于肠系膜血管闭塞、狭窄或全身低血压导致结肠供血不足或回流受阻,使肠壁缺血、坏疽、继发感染而引起的结肠炎，其发病率占所有消化道缺血性病变的50%～60%，是下消化道出血的原因之一。本病好于50岁以上中老年人，女性多于男性。现就缺血性结肠炎的诊断与治疗情况综述如下。　　　　1病因与临床表现　　1.1病因：本病病因很多,包括血栓、栓塞、动脉硬化、血管炎、术中过多结扎动脉、血管痉挛、低血压等血管因素和便秘、腹泻、结肠镜检中过度注气等引起肠内压升高及进食后肠管蠕动增强、需氧量增加而相对缺血等肠管自身因素,前者是主要因素并且最多见[3～5]。　　1.2临床表现：本病临床症状主要为突发性腹痛、腹泻和便血三联征，其次为发热、恶心、呕吐、心悸，少数有便秘[5,7]。主要体征为左下腹压痛、直肠指检带血[8]。本病于1963年Boley最早提出，1966年Marstom等根据其严重程度将其分为三型：（1）一过性型（急性型）：是因结肠终末小动脉轻度血运障碍所致的小范围节段性病变，通常只累及黏膜和黏膜下层[9]。表现为突然发病，中下腹或左下腹痛，继而腹泻、便血，伴有发热、心悸、腹部压痛和肌紧张。此型最多见，症状较轻，数日内消失，2周内可恢复，一般不复发。（2）狭窄型（慢性型）：是因结肠壁显著水肿、增厚、僵硬导致管腔狭窄，又因常有痉挛，使肠腔狭窄更为明显[9]。特点为反复发作的腹痛、便秘、腹泻、便血等，常自行缓解。肠狭窄严重时可发生肠梗阻[6,7]。本型多半症状不典型,有时无腹痛、便秘或腹泻，病因未除，亦可反复发作。（3）坏疽型：常因结肠动脉主支血运障碍而导致结肠大块坏死，溃疡深达肌层及浆膜层[9]。此型最少见，多为老年人，突发左下腹或左季肋部剧痛呈绞痛性,继而便血、腹泻，腹痛迅速扩展至全腹，有腹膜炎体征，常伴有肠道感染，早期出现休克，可有多脏器功能衰竭，预后差。　　　　2诊断　　有动脉硬化等基础病变的50岁以上中老年人，若有突发性腹痛、腹泻和便血，并有左下腹压痛、直肠指检带血等表现时，应高度怀疑本病[8]，应深入仔细询问病史及查体，并做有关检查。　　2.1实验室检查：血白细胞升高以中性多形核细胞为主,血沉增快，可出现血清转氨酶、淀粉酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶升高和代谢性酸中毒[10]，严重者可出现血液浓缩，血细胞比容增高，但无特异性。粪便检查可见大量红白细胞，潜血试验阳性，但培养无致病菌生长。　　2.2腹部平片：多数病例早期可见局限性肠痉挛，随后见肠腔积气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性。由于黏膜下缺血及水肿,还可出现肠壁增厚。在坏疽型缺血性结肠炎的患者，有时可见到由于结肠穿孔引起的腹腔内游离气体以及肠壁进行性缺血，肠壁通透性升高引起的肠壁内气体和门静脉内气体。　　2.3钡剂灌肠检查：是非坏疽型的主要诊断手段，其特征性影像为：（1）指压痕征又称假肿瘤征，由于肠黏膜下层水肿和出血所致，结肠边缘呈弧形切迹，见于发病后1～2天内，数日后消失，此征最常见。（2）锯齿征，病变进一步发展，伴有广泛溃疡的患者，结肠边缘不规则呈毛刺状或锯齿状，多出现在发病后第二周；（3）管状狭窄，常见于病程后期，为肠壁纤维化所致。（4）囊袋形成，见于病程后期，结肠边缘呈浅而宽的小囊或假憩室样，常伴有管状狭窄；（5）节段性痉挛与横脊，多见于早期病例，即“横脊征”系横形增粗的黏膜纹，长短粗细不一，横贯肠腔，它们代表着肌层或黏膜下较大量的出血，常在出现指压迹或小圆形充盈缺损的病例中见到。　　2.4结肠镜检查及活检：结肠镜检查是诊断本病的主要手段（特别在发病后24～48小时内）[11]，适宜于非坏疽型，其主要特点[8,11]为：（1）病变多发生于左半结肠，直肠很少受累；（2）病变粘膜与正常黏膜界限清楚，（3）纵形溃疡和多沿肠系膜侧分布；（4）活检后出血少；（5）病情变化快。本病表现因病期而异，Blacksonl[9]将其分为3期：（1）急性期：发病初72小时内，黏膜充血区与苍白区相间，以后红斑融合，形成浅表溃疡，并有黏膜水肿、瘀点及黏膜下出血。活检可见炎细胞浸润，小血管内纤维素样血栓形成，腺管破坏及灶性出血。（2）亚急性期：发病72小时～7天，形成纵形或匐行性溃疡，并可见明显的炎性渗出物，活检可见组织坏死及肉芽修复。（3）慢性期：发病2周～3个月，结肠镜示不完全正常的黏膜或残存一些颗粒不平。活检可见腺体退行性变，纤维组织及肉芽组织增生，并可见较特异的含铁血黄素沉着。　　2.5选择性肠系膜动脉造影：对本病诊断意义不大,在某些病例可有特征性改变：如肠系膜上动脉分支变窄、肠道血管分支不规则、动脉弓痉挛、透壁血管充盈缺损等[12,13]，有时可见造影剂于血管溢出，因本病可有微小血管栓塞或非闭塞性血管病变，故造影检查阴性不能否定本病。　　2.6其他检查[12]：CT检查能清晰地显示肠壁水肿增厚，肠腔不规则狭窄、肠壁内曲线形积气，门静脉内气体及腹腔内游离气体，肠系膜血管内血栓等改变，对诊断有重要意义。B型超声检查可显示肠管的增粗，肠壁增厚，腹腔内液体等改变外，还可显示腹腔动脉和肠系膜上动脉狭窄和闭塞，对诊断有一定帮助。多普勒超声能测量血流速度，对判断血管狭窄程度有一定帮助。放射性核素99mTc和111In可浓聚于缺血肠段，亦有助于诊断，目前应用得不多。　　　　3鉴别诊断　　3.1溃疡性结肠炎：以青年人及中年人发病为多，有慢性腹泻及反复发作，病变部位以左半结肠明显，直肠亦常受累，呈弥漫性分布，病变部位与非病变部位界限不分明，可有假性息肉形成及浅溃疡，呈点片状分布，无大而深的溃疡，病理可见隐窝脓肿及杯状细胞减少等改变[12]。　　3.2克隆病：以中青年发病最多，有慢性腹痛、腹泻或便血史，常合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠、回肠末端及结肠，病变分布呈节段性、跳越式，肠黏膜见卵石征及圆形、纵形线样及匐行性溃疡，肠管呈非对称性变形，可伴瘘管形成，无典型拇指压痕样改变，病理可见非干酪样肉芽肿[12]。　　3.3结肠癌：发病年龄多为40～50岁，多为慢性发病，少数以急性肠梗阻为首发症状。病变部位多在左侧结肠。钡剂灌肠检查如为部分肠壁有病变，则充盈缺损在一侧而对侧肠壁弛张；如癌浸润全肠壁，则呈环状狭窄，范围小，一般不超过10cm，纤维结肠镜检查并活检能确诊。　　3.4乙状结肠憩室炎：本病多为中年男性，有便秘，或便秘与腹泻交替，大多数患者大便无血。偶或大出血亦为鲜红色且量多。乙状结肠镜检查及钡剂灌肠证实有憩室。　　3.5细菌性肠炎：发病于任何年龄，大便培养可见病原菌，病变部位与非病变部位界限不明显，抗生素治疗有效。　　3.6肠结核：有肺结核或淋巴结结核史，伴有全身结核中毒症状，病变多呈弥漫性，好发于回盲部，以增殖性病变为主，溃疡多呈环形浸润，病理可见干酪性肉芽肿[12]。　　　　4治疗　　4.1内科治疗：治疗目的为减轻肠道缺血损伤的范围和程度，促进损伤组织的修复。　　4.1.1一般治疗[14]：积极治疗原发病，补充血容量，纠正心律紊乱及心力衰竭，维持水电解质及酸碱平衡；尽量卧床休息、禁食和肠道外营养，以减轻肠道的负担，有利于病变肠段修复；胃肠减压，以降低肠腔内压力，使肠壁内张力减低，促进局部循环恢复；持续低流量吸氧或高压氧治疗，可减轻肠道的缺氧损伤；避免使用避孕药、雌激素、内脏血管收缩剂以及洋地黄，以免加重肠缺血，诱发穿孔。　　本文为全文原貌　未安装PDF浏览器下载安装　原版全文|||　　文章编号：1009-5519（2007）06-0841-03中图分类号：R5文献标识码：A　　缺血性结肠炎是一种由于肠系膜血管闭塞、狭窄或全身低血压导致结肠供血不足或回流受阻,使肠壁缺血、坏疽、继发感染而引起的结肠炎，其发病率占所有消化道缺血性病变的50%～60%，是下消化道出血的原因之一。本病好于50岁以上中老年人，女性多于男性。现就缺血性结肠炎的诊断与治疗情况综述如下。　　　　1病因与临床表现　　1.1病因：本病病因很多,包括血栓、栓塞、动脉硬化、血管炎、术中过多结扎动脉、血管痉挛、低血压等血管因素和便秘、腹泻、结肠镜检中过度注气等引起肠内压升高及进食后肠管蠕动增强、需氧量增加而相对缺血等肠管自身因素,前者是主要因素并且最多见[3～5]。　　1.2临床表现：本病临床症状主要为突发性腹痛、腹泻和便血三联征，其次为发热、恶心、呕吐、心悸，少数有便秘[5,7]。主要体征为左下腹压痛、直肠指检带血[8]。本病于1963年Boley最早提出，1966年Marstom等根据其严重程度将其分为三型：（1）一过性型（急性型）：是因结肠终末小动脉轻度血运障碍所致的小范围节段性病变，通常只累及黏膜和黏膜下层[9]。表现为突然发病，中下腹或左下腹痛，继而腹泻、便血，伴有发热、心悸、腹部压痛和肌紧张。此型最多见，症状较轻，数日内消失，2周内可恢复，一般不复发。（2）狭窄型（慢性型）：是因结肠壁显著水肿、增厚、僵硬导致管腔狭窄，又因常有痉挛，使肠腔狭窄更为明显[9]。特点为反复发作的腹痛、便秘、腹泻、便血等，常自行缓解。肠狭窄严重时可发生肠梗阻[6,7]。本型多半症状不典型,有时无腹痛、便秘或腹泻，病因未除，亦可反复发作。（3）坏疽型：常因结肠动脉主支血运障碍而导致结肠大块坏死，溃疡深达肌层及浆膜层[9]。此型最少见，多为老年人，突发左下腹或左季肋部剧痛呈绞痛性,继而便血、腹泻，腹痛迅速扩展至全腹，有腹膜炎体征，常伴有肠道感染，早期出现休克，可有多脏器功能衰竭，预后差。　　　　2诊断　　有动脉硬化等基础病变的50岁以上中老年人，若有突发性腹痛、腹泻和便血，并有左下腹压痛、直肠指检带血等表现时，应高度怀疑本病[8]，应深入仔细询问病史及查体，并做有关检查。　　2.1实验室检查：血白细胞升高以中性多形核细胞为主,血沉增快，可出现血清转氨酶、淀粉酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶升高和代谢性酸中毒[10]，严重者可出现血液浓缩，血细胞比容增高，但无特异性。粪便检查可见大量红白细胞，潜血试验阳性，但培养无致病菌生长。　　2.2腹部平片：多数病例早期可见局限性肠痉挛，随后见肠腔积气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性。由于黏膜下缺血及水肿,还可出现肠壁增厚。在坏疽型缺血性结肠炎的患者，有时可见到由于结肠穿孔引起的腹腔内游离气体以及肠壁进行性缺血，肠壁通透性升高引起的肠壁内气体和门静脉内气体。　　2.3钡剂灌肠检查：是非坏疽型的主要诊断手段，其特征性影像为：（1）指压痕征又称假肿瘤征，由于肠黏膜下层水肿和出血所致，结肠边缘呈弧形切迹，见于发病后1～2天内，数日后消失，此征最常见。（2）锯齿征，病变进一步发展，伴有广泛溃疡的患者，结肠边缘不规则呈毛刺状或锯齿状，多出现在发病后第二周；（3）管状狭窄，常见于病程后期，为肠壁纤维化所致。（4）囊袋形成，见于病程后期，结肠边缘呈浅而宽的小囊或假憩室样，常伴有管状狭窄；（5）节段性痉挛与横脊，多见于早期病例，即“横脊征”系横形增粗的黏膜纹，长短粗细不一，横贯肠腔，它们代表着肌层或黏膜下较大量的出血，常在出现指压迹或小圆形充盈缺损的病例中见到。　　2.4结肠镜检查及活检：结肠镜检查是诊断本病的主要手段（特别在发病后24～48小时内）[11]，适宜于非坏疽型，其主要特点[8,11]为：（1）病变多发生于左半结肠，直肠很少受累；（2）病变粘膜与正常黏膜界限清楚，（3）纵形溃疡和多沿肠系膜侧分布；（4）活检后出血少；（5）病情变化快。本病表现因病期而异，Blacksonl[9]将其分为3期：（1）急性期：发病初72小时内，黏膜充血区与苍白区相间，以后红斑融合，形成浅表溃疡，并有黏膜水肿、瘀点及黏膜下出血。活检可见炎细胞浸润，小血管内纤维素样血栓形成，腺管破坏及灶性出血。（2）亚急性期：发病72小时～7天，形成纵形或匐行性溃疡，并可见明显的炎性渗出物，活检可见组织坏死及肉芽修复。（3）慢性期：发病2周～3个月，结肠镜示不完全正常的黏膜或残存一些颗粒不平。活检可见腺体退行性变，纤维组织及肉芽组织增生，并可见较特异的含铁血黄素沉着。　　2.5选择性肠系膜动脉造影：对本病诊断意义不大,在某些病例可有特征性改变：如肠系膜上动脉分支变窄、肠道血管分支不规则、动脉弓痉挛、透壁血管充盈缺损等[12,13]，有时可见造影剂于血管溢出，因本病可有微小血管栓塞或非闭塞性血管病变，故造影检查阴性不能否定本病。　　2.6其他检查[12]：CT检查能清晰地显示肠壁水肿增厚，肠腔不规则狭窄、肠壁内曲线形积气，门静脉内气体及腹腔内游离气体，肠系膜血管内血栓等改变，对诊断有重要意义。B型超声检查可显示肠管的增粗，肠壁增厚，腹腔内液体等改变外，还可显示腹腔动脉和肠系膜上动脉狭窄和闭塞，对诊断有一定帮助。多普勒超声能测量血流速度，对判断血管狭窄程度有一定帮助。放射性核素99mTc和111In可浓聚于缺血肠段，亦有助于诊断，目前应用得不多。　　　　3鉴别诊断　　3.1溃疡性结肠炎：以青年人及中年人发病为多，有慢性腹泻及反复发作，病变部位以左半结肠明显，直肠亦常受累，呈弥漫性分布，病变部位与非病变部位界限不分明，可有假性息肉形成及浅溃疡，呈点片状分布，无大而深的溃疡，病理可见隐窝脓肿及杯状细胞减少等改变[12]。　　3.2克隆病：以中青年发病最多，有慢性腹痛、腹泻或便血史，常合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠、回肠末端及结肠，病变分布呈节段性、跳越式，肠黏膜见卵石征及圆形、纵形线样及匐行性溃疡，肠管呈非对称性变形，可伴瘘管形成，无典型拇指压痕样改变，病理可见非干酪样肉芽肿[12]。　　3.3结肠癌：发病年龄多为40～50岁，多为慢性发病，少数以急性肠梗阻为首发症状。病变部位多在左侧结肠。钡剂灌肠检查如为部分肠壁有病变，则充盈缺损在一侧而对侧肠壁弛张；如癌浸润全肠壁，则呈环状狭窄，范围小，一般不超过10cm，纤维结肠镜检查并活检能确诊。　　3.4乙状结肠憩室炎：本病多为中年男性，有便秘，或便秘与腹泻交替，大多数患者大便无血。偶或大出血亦为鲜红色且量多。乙状结肠镜检查及钡剂灌肠证实有憩室。　　3.5细菌性肠炎：发病于任何年龄，大便培养可见病原菌，病变部位与非病变部位界限不明显，抗生素治疗有效。　　3.6肠结核：有肺结核或淋巴结结核史，伴有全身结核中毒症状，病变多呈弥漫性，好发于回盲部，以增殖性病变为主，溃疡多呈环形浸润，病理可见干酪性肉芽肿[12]。　　　　4治疗　　4.1内科治疗：治疗目的为减轻肠道缺血损伤的范围和程度，促进损伤组织的修复。　　4.1.1一般治疗[14]：积极治疗原发病，补充血容量，纠正心律紊乱及心力衰竭，维持水电解质及酸碱平衡；尽量卧床休息、禁食和肠道外营养，以减轻肠道的负担，有利于病变肠段修复；胃肠减压，以降低肠腔内压力，使肠壁内张力减低，促进局部循环恢复；持续低流量吸氧或高压氧治疗，可减轻肠道的缺氧损伤；避免使用避孕药、雌激素、内脏血管收缩剂以及洋地黄，以免加重肠缺血，诱发穿孔。　　本文为全文原貌　未安装PDF浏览器下载安装　原版全文|||　　4.1.2防治感染：缺血后结肠黏膜损害极易继发感染，病变范围和严重程度部分地决定了细菌感染的可能[14]。及早、足量给予广谱抗生素，可有利于减轻肠缺血和内毒素血症。可应用对需氧菌和厌氧大肠杆菌均有效的广谱抗生素。如条件允许，应以细菌快速药敏试验为依据，避免使用肾上腺皮质激素以免继发二重感染和肠穿孔等并发症。　　4.1.3改善微循环：在充分补充血容量的基础上,可用罂粟碱、硝酸甘油、前列腺素E、丹参等药物使肠系膜血管扩张，改善微循环异常[15]。罂粟碱可缓解肠系膜血管痉挛，以30～60mg/h速度，由肠系膜动脉插管滴入或全身静脉滴放。低分子右旋糖酐可补充血容量，降低血压黏稠度，抑制血小板聚集，改善微循环和防止血栓形成。对于栓塞或血栓形成的病例，可用抗凝溶栓药物，但应注意加重出血的可能性。　　4.1.4抗氧化和抗氧自由基治疗：自由基清除剂如超氧化歧化酶、别嘌呤醇、乙酰醋酸、维生素E均可减少再灌注氧自由基产生，保护肠黏膜。右旋糖酐-70有清除自由基作用，能减轻自由基对机体损害。　　4.1.5促进肠道屏障恢复药物应用：谷氨酰胺作为嘌呤和嘧啶合成的氮源，是一种细胞增殖所必需的氨基酸，肠黏膜的快速更新依赖于充足的谷氨酰胺供给。病理情况下，肠黏膜对谷氨酰胺需求增大，而肠道本身贮备有限，导致谷氨酰胺缺乏状态，从而影响了肠黏膜修复，导致肠黏膜屏障功能不全。给予外源性谷氨酰胺能减轻创伤后肠黏膜损伤，促进黏膜恢复，是保护肠黏膜屏障完整性，防止细菌易位和肠毒素入血，以及维持肠免疫功能的重要物质。精氨酸有助于肠黏膜完整性，能降低肠源性感染发生率。以上药物有望成为缺血性结肠炎的辅助治疗用药。　　4.2放射介入治疗：早期患者施行肠系膜上动脉选择性造影，可从导管注入扩血管药物、溶栓药物治疗，以改善肠管血液循环，溶解细小附壁血栓，防止肠坏死。　　4.3手术治疗　　4.3.1手术指征[13]：Marstom报告,缺血性结肠炎手术适应证是：（1）肠管坏死；（2）大量出血，内科治疗无效；（3）高度肠腔狭窄；（4）怀疑有癌变者。　　4.3.2肠管活力判断方法[9]：（1）温盐水纱布敷肠管约10～20分钟，观察肠管的存活情况，但有时较难正确判断，有人评估这种方法的敏感性为78%。（2）静脉内荧光素检查：在术中于静脉内注射荧光素100mg，在紫外灯下观察，如肠管呈均匀的黄绿色则为正常，否则为无活力。（3）多普勒检查：术中多用多普勒超声检查肠管血流情况，能较可靠地判断肠管活力和切除范围。（4）其他：肠腔内pH测定、经结肠血氧饱和度测定等。　　4.3.3手术方法：主要为肠系膜血管重建和坏死肠管切除，前者包括血管移植、动脉旁路、动脉血栓摘除和内膜剥脱术等。坏疽型缺血性结肠炎的死亡率在很大程度上取决于诊断及手术治疗的及早与否，患者的全身情况以及并发症的发生情况。手术治疗大多仅限于缺血性结肠炎的坏疽型，一旦确诊，应尽早手术。手术时，患者应采取截石位，以利于术中纤维结肠镜检查，由于缺血性结肠炎的发生过程中黏膜层病变较浆膜层重，手术时结肠的切除范围有时难以确定，术中对检查病变范围和肠壁活力不能确定或存在疑问的患者，应常规行术中纤维结肠镜检查。缺血结肠的切除范围要充分，由于大部分患者结肠水肿明显，手术吻合口漏的发生率高，应避免一期结肠吻合，常规行双腔结肠造口。大部分患者病变不累及直肠，因而可在充分切除近段病变肠管的同时保留直肠，以备以后病情稳定后重建肠道的连续性。坏疽型缺血性结肠炎伴明显结肠扩张的患者应考虑行全结肠切除。对于病情持续2周以上，虽经积极保守治疗，病情仍无明显缓解的患者也应考虑手术治疗。　　参考文献：　　漆德芳,张泰昌.消化系统血管疾病[M].济南:山东科学技术出版社,　　2003.235.　　王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社，2000.867.　　张刚明,杨华元.缺血性结肠炎的临床与内镜表现[J].中日友好医院　　学报，2003，17（4）:207.　　杨雪松，吕愈敏，于长福，等.缺血性结肠炎的临床及内镜特点和转　　归[J].中华消化杂志，2002,22（5）:282.　　韩积义,崔自介.腹部外科诊断与鉴别诊断学[M].第二版.北京:人民　　卫生出版,2001.611.　　黄在中,凌明德.缺血性肠炎诊断与治疗进展[J].华北煤炭医学院学　　报，2001，3（5）:564.　　王成林，林贵.罕见病少见病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生　　出版社，1999.468.　　[8]项平,保志军,徐富星.缺血性肠炎的内镜及临床特点[J].中华消化　　杂志，2002，22（6）:347.　　[9]池肇春.实用临床胃肠病学[M].北京:中国医药科技出版社,2001.1052.　　[10]赵景涛,刘玉兰.21世纪医师丛书-消化内科分册[M].北京:中国协　　和医科大学出版,2000.137.　　[11]王菊梅,图雅,单慧明.24例缺血性结肠炎内镜及临床特点[J].中　　国医师杂志,2004,6（2）:260.　　[12]郑芝田.胃肠病学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2000.1496.　　[13]杨晔.当代内科学（上册）[M].北京:中国中医学出版社,2002.2773.　　[14]宋善俊.现代内科治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,1999.607.　　收稿日期：2006-10-25　　本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。　　本文为全文原貌　未安装PDF浏览器下载安装　原版全文缺血性结肠炎的诊断与治疗崔春吉