电视辅助硬质气管镜治疗外伤性右主支气管狭窄1例 文章类型：典型病例 文章加入时间：2006年5月8日------------------------------------------------------------------------------ 患者女性，46岁，3月前外伤后造成右侧多根肋骨骨折，血气胸，就诊于当地医院，诊断为胸部外伤，血气胸，行胸腔闭式引流治疗后症状好转。2月前出现呼吸困难，活动后症状加重，无咳嗽，咳痰，胸痛等症状。再次就诊于当地医院，行胸片检查提示右肺不张，气管右移。行开胸探查，见右主支气管断裂，广泛瘢痕形成，无法解剖肺门结构，遂放弃手术重建，转入我院治疗。胸片提示右主支气管狭窄，右全肺不张。CT重建：右主支气管近端截断，距隆突约0.3cm，长度约2cm。入院诊断:右主支气管断裂，瘢痕切除后再狭窄。 考虑到患者再次开胸行支气管吻合术风险极高，成功率低，故决定行硬质气管镜治疗。术中以氩气刀及活检钳切除右主支气管腔内瘢痕组织，顺利疏通狭窄气道长度约2cm。术后胸闷症状明显好转，当日胸片提示右肺已复张。次日出院。 于初次硬质气管镜手术后仅1个月，患者再次出现胸闷、憋气、心悸等症状。胸片提示右主支气管狭窄，右全肺不张。纤支镜提示右主支气管内肉芽肿形成完全阻塞管腔。二次手术仍在全麻下进行，经硬质气管镜于右主支气管狭窄段内置入国产可回收式带膜镍钛记忆合金支架。支架置入顺利，扩张良好，可见到远侧正常支气管粘膜和软骨环。术后当天复查胸片，右肺已全部复张。术后1月复查：呼吸通畅，偶有刺激性咳嗽。纤支镜提示支架位置良好无移位，管腔通畅，未见肉芽肿形成。术后2月复查:刺激性咳嗽较前频繁，但不影响正常生活。纤支镜提示支架位置良好无移位，管腔通畅，未见肉芽肿形成。 术后4个月复查：刺激性咳嗽同前，但不影响正常生活。纤支镜提示支架近端3点和7点处各出现一个绿豆大小息肉样肉芽肿，致支气管开口狭窄约1/3，支架远端支气管通畅，无新生物。于全麻下行硬质气管镜支架取出及肉芽肿灼烧术。讨论 气管（支气管）狭窄，按病因可大致分为良性狭窄和恶性狭窄两大类。其中良性狭窄的原因包括：气管插管、气管切开术、外伤、特发性气管狭窄等，其中又以气管插管后狭窄最为常见。恶性狭窄病人绝大多数已失去根治机会，治疗以姑息为主。而良性狭窄是可能治愈的疾病，但由于气管本身解剖和生理特点所限，其治疗一直是临床上十分棘手的难题。目前已有多种治疗方法可供选择，如：可采用气管环切+吻合的方法，有经验的单位该种手术死亡率已降至2.4%,成功率高达93.7%（Wynn2004，Wain2003）[1，4]；但是，临床上所见这类病例如合并其他严重疾病或狭窄段过长或已接受过手术而不适于手术切除再吻合时，硬质气管镜以及支架植入治疗是合理的选择，有效率可达41.6%[2，3]。 硬支镜下采用激光、氩气刀、冷冻、球囊扩张等技术疏通管腔，是一种有效而微创的治疗方法，是传统开胸手术的重要补充[5，6]。但该手术仍应被认为是一种具有潜在风险的操作，术者应具备开胸气管手术的经验，以备大出血或穿孔等紧急情况时的补救。此外，多数作者的经验表明，无论采用上述何种处理瘢痕或肉芽组织的方法，短时间内的再狭窄似乎很难避免，往往需反复多次治疗，有时还需植入支架。有研究认为扩张的张力过大和速度过快是导致扩张后短期内再狭窄的重要因素，其机理可能是气管、支气管壁组织被暴力撕裂，导致更严重的瘢痕修复。主张缓慢及短期内多次扩张，可减少再狭窄机会。 气道内支架的材质以金属和硅胶为主，金属支架无论是否覆膜均易刺激肉芽组织增生导致再狭窄，而且再狭窄范围往往比手术前更长。其机理据认为是支架与管腔之间长期的相对运动产生的摩擦所致。目前更推崇硅胶支架,因其刺激性小，柔软有弹性，可长期留置而不易形成瘢痕。根据文献报道，支架植入后1个月即可形成新生肉芽肿，故我们每月复查纤支镜，直到出现新生肉芽肿后再取出支架。以后仍应定期复查纤支镜，观察管腔变化，以便及时处理。参考文献1）WynnR,Har-ElG,LimJW.Trachealresectionwithend-to-endanastomosisforbenigntrachealstenosis.AnnOtolRhinolLaryngol.2004Aug;113（8）:613-7.
2）WrightCD,GrilloHC,WainJC,etal.Anastomoticcomplicationsaftertrachealresection:prognosticfactorsandmanagement.JThoracCardiovascSurg.2004Nov;128（5）:731-9.
3）PereszlenyiA,IgazM,MajerI,etal.Roleofendotrachealstentingintrachealreconstructionsurgery-retrospectiveanalysis.EurJCardiothoracSurg.2004Jun;25（6）:1059-64
4）WainJC.Postintubationtrachealstenosis.ChestSurgClinNAm.2003May;13（2）:231-46.
5）ChhajedPN,MaloufMA,GlanvilleAR.Bronchoscopicdilatationinthemanagementofbenign（non-transplant）tracheobronchialstenosis.InternMedJ.2001Dec;31（9）:512-6.6）BrichetA,VerkindreC,DupontJ,etal.Multidisciplinaryapproachtomanagementofpostintubationtrachealstenoses.EurRespirJ.1999Apr;13（4）:888-93.
（撰稿：李剑锋）
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