腹腔镜技术对盆腔淤血综合征的诊治研究

腹腔镜技术对盆腔淤血综合征的诊治研究
盆腔淤血综合征（Pelviccongestionsyndrome；PCS）是造成妇科慢性盆腔疼痛的重要原因之一。1949年Taylor以“血管的淤血和充血”为题，对盆腔淤血综合征的病理生理、临床表现、病因学、病理学及预防和治疗等较系统全面地进行了总结，并提出盆腔淤血综合征是一种独特的疾病。20世纪80年代后腹腔镜和静脉造影术的应用，发现患有难以解释的慢性盆腔疼痛患者中，91%有显著的盆腔静脉淤血，淤血开始引起局部组织及器官的水肿是暂时性、可逆的，多年或反复加重后，则产生持久性变化。但因盆腔淤血综合征的症状涉及范围广，致使患者的自觉症状与客观检查所见不相符合，体征上又易于某些疾病（如慢性盆腔炎等）相混淆，加上目前临床上缺少简便、易行的辅助诊断方法，给临床诊断带来一定的困难；加之有的妇科医生对本病持半信半疑态度，更增加了确诊的难度。
病因
一、解剖学因素
女性盆腔静脉解剖特点为静脉数量较多，呈丛状分布以交通支连接。静脉壁薄,缺乏弹性,而且大多无静脉瓣膜结构，血流速度相对较慢，走行于盆腔的结缔组织中静脉易受某些因素的影响，形成静脉血流淤滞、静脉丛扩张。输卵管结扎后的损伤、子宫压迫、孕产频繁、盆腔肿瘤、长期长期站立、久坐、便秘等引起盆腔压力增高,静脉血流受阻，可造成静脉丛的扩张和迂曲形成本病。另外，盆腔各脏器之间，即膀胱、生殖器官和直肠的静脉从彼此相通，三者间任何一个循环障碍皆可影响到盆腔静脉。因此，女性盆腔循环的上述解剖学特点促使PCS的形成。各种使盆腔静脉压力增高因素，如子宫后位子宫卵巢从血管随子宫下降屈曲在骶凹的两侧、分娩时过早使用腹压级频繁的性交及分娩、习惯性便秘直肠静脉回流均容易引起子宫阴道丛充血，造成PCS。
二、内分泌因素
腹腔液中的雌孕激素除来源于外周循环外，还直接来自卵泡液，其水平高低对盆腔血管的扩张与收缩具有明显的调节作用。雌激素有扩张作用，孕激素可以对抗雌激素，提高血管的张力，引起盆腔血管平滑肌收缩[4]。少数输卵管接扎的患者由于接扎部位或方式欠妥，影响了卵巢的血运，引起卵巢功能障碍，造成雌孕激素比例失调，在一定程度上可引起PCS[6]。
三、精神因素及其他
女性生殖器官是一个对神经精神因素反应极其敏感的系统。长期忧郁、久病、失眠及情绪不稳定在PCS患者中较为常见。激惹性的暗示刺激后，PCS患者盆腔血流增加[8]。输卵管系膜内含有丰富的子宫、卵巢静脉末梢吻合支，输卵管接扎手术时输卵管系膜血管常有损伤，从而影响子宫、卵巢静脉回流，造成输卵管接扎手术后盆腔静脉淤血征。
诊断
一、病史
患者多为生育年龄妇女，更年期或绝经后妇女极少见。多数患者已婚，其症状的出现多与流产、分娩、输卵管接扎等因素有关。通常是继某次（一般是最后一次）生产或流产后不久发生。
二、临床表现
PCS临床特点为“三痛两多一少”。即下腹盆腔坠痛、腰背疼痛、深部性交疼痛；月经量多、白带增多；妇科检查阳性体征少。疼痛有时可放射至下肢、会阴部机腰骶部，并伴严重的经前期紧张和乳房胀痛。妇科检查子宫常呈后位，对称性增大、变软、充血及盆腔触痛具有一定的提示性，但并非特异。宫颈肥大淤血呈篮子色、阴道穹隆或阴道壁呈现兰紫色、外阴和下肢静脉曲张直接提示静脉淤血的存在，但这些表现发生率低。
三、辅助检查
1．B超
经腹或经阴道超声PCS特征性表现为：子宫增大、宫颈肥大，部分病例卵巢体积增大，子宫、宫颈静脉、两侧卵巢静脉迂曲扩张；表现呈“串珠状”或“蜂窝状”无回声区。CDFI显示异常的无回声区为红、蓝相间的彩色血流信号，血流速变慢，色彩较暗淡，以交通支连接形成不规则的“湖泊”样彩色斑。脉冲多普勒频谱显示为连续、低速、无波动为主的静脉频谱。二维超声结合彩色脉冲多普勒对盆腔静脉曲张症诊断的可信度大大提高，没有创伤性，而且简单易行、可靠,可以作为诊断盆腔静脉曲张症的首选方法，但阴性结果并不能排除PCS的诊断。
2．腹腔镜
腹腔镜下盆腔淤血综合征的典型图像为：子宫后倾于子宫直肠陷窝，质软，表面呈紫蓝色，以宫底、子宫后壁为著，圆韧带拉长、无张力，双侧附件尤其是漏斗韧带区均呈紫蓝色淤血状态，其静脉血管扩张弯曲呈蚯蚓状，一般无粘连。拨棒抬起子宫数十秒钟后，子宫及附件颜色改变，紫蓝色变浅、变红。这是由于子宫由后位变为前位，使子宫卵巢区静脉压力降低，血流加速，从而改善淤血状态。因此，降低盆腔静脉压是改善盆腔淤血的主要原因，而子宫后位是导致盆腔静脉压增高的重要因素，长期站立等因素可加重静脉压力的增高，因而改变子宫位置是治疗盆腔淤血综合征的根本所在。有报道PCS患者腹腔镜下可见到盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团[3]，但有些PCS病例中因盆部抬高不能看见曲张的静脉，确诊仍需要静脉造影。
3．盆腔静脉造影
盆腔静脉造影术是对子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、髂内静脉显影，了解盆腔血液（主要是子宫静脉及卵巢静脉）流出盆腔的时间，作为诊断PCS的一个方法。典型的PCS的表现为：卵巢静脉丛淤血，子宫静脉充盈扩张，卵巢静脉最大直径超过10mm，造影剂在盆腔的廓清时间需要20s以上[1，3]。
治疗
一、一般治疗
可针对其有关病因，给予卫生指导，使病人对本症的形成及防治有充分的理解，树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。注意休息和体位调节，避免长期站立和睡眠仰卧位。适当的体育锻炼增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。对于子宫后位者，每天2-3次持续10分钟的膝胸卧位，以利于盆腔疼痛症状减轻或缓解。
二、药物治疗
PCS的药物治疗往往是暂时性的，所有患者几乎在停药后都复发，因此只能作为进一步治疗前的权宜之计或是用作急性发作的控制。徐春琳等[]证实用丹参注射液、消炎痛栓与甲基睾丸素3药联合应用对PCS有较好的疗效，此方法可作为PCS治疗的首选措施。具体方法为：（1）复方丹参注射液12～16mL加入10%葡萄糖500mL中静脉点滴，每日1次，10～12d为1疗程，疗程间隔7～10d。（2）消炎痛栓25mg,直肠用药，每日2次，非月经期连续20d为1疗程，疗程间隔10d。（3）甲基睾丸素10mg每日1次舌下含化，连用20d为1疗程，疗程间隔10d。
三、介入治疗
介入治疗即经导管卵巢静脉栓塞疗法[2]。此疗法对该病有一定的疗效，副作用小，并发症少，但其设备、技术要求及费用较高，在我国尚不能普及。
四、手术治疗
1.阔韧带筋膜横行修补术
对于年轻、有生育要求、子宫后位患者，该方法可使子宫恢复正常位置，缓解症状。但再次妊娠时需行剖腹产，否则可使修补术失败。
2.卵巢静脉结扎或切除术
1995年国外学者首次报道卵巢静脉结扎治疗PCS，术后两天症状消除，随访3个月内无复发[7]。近几年腹腔镜下卵巢静脉结扎术的疗效与传统经腹部卵巢静脉结扎术相似[15，16]。
3．腹腔镜辅助下手术
用鼠齿钳分别于下腹两侧小切口进入腹腔，提起一侧圆韧带中段，放出腹腔CO2气体以缩短圆韧带至腹壁的距离，将圆韧带对折上提，分别于第二或第三穿刺孔提出腹壁，切开浆膜层，10号丝线对扎圆韧带2次，使浆膜下对扎创面自行粘连，缩短的长度以将子宫矫正为前位为宜，查无渗血，再放入腹腔，对侧同样处理。腹腔再次充入CO2气体，以腹腔镜观察缩短圆韧带后的子宫及附件：子宫矫正为前位，蚯蚓状静脉血管改善，其表面颜色均由紫蓝色转变为红色。放出CO2气体，取出腹腔镜，脐部小切口缝合1针，下腹两侧小切口创可贴粘贴，术毕。
4．经腹全子宫及附件切除术
对于40岁以上或近绝经的妇女，当其他治疗无效而疼痛症状又影响生活质量时，可考虑行经腹全子宫及附件切除术。术中应将曲张的子宫静脉及卵巢静脉尽可能的切除，术后辅以激素替代可以使大部分患者获得持续的疗效[10]，但是，PCS常发生于生育年龄的妇女，因此该手术的适应症受到一定的限制。
讨论
随着社会发展，女性多从事坐位或站位工作，同时早婚、早育及孕产频繁，输卵管结扎的广泛应用，盆腔淤血综合征应引起妇科医生的高度重视。
PCS的病因复杂繁多，单凭临床症状有时难以确定病因，使治疗具有盲目性，从而治疗效果差，症状反复发作，病程长而迁延，给患者带来身体、心理及生活的痛苦，严重影响生活质量。国内虽有用剖腹探查术寻找绝育术后腹痛病因的报道[1,2]，但患者不容易接受，况且有时未发现病变却又导致再次手术并发症。腹腔镜技术的临床应用为PCS寻找病因和治疗开辟了新的途径。国内王振海等报道了腹腔镜技术对绝育术后盆腔痛的诊治研究[3]。国外亦有资料说明腹腔镜检查是寻找慢性盆腔痛原因有效的实用方法,可以避免不必要的剖腹探查[4,5]。腹腔镜技术不但能修正临床诊断，及时确诊，而且还能同时行粘连松解、病灶电凝、开窗清除囊肿、切除病变输卵管等手术，从而提高疗效。腹腔镜诊治CPP的临床价值:由于CPP病因复杂，部分患者缺乏阳性体征，单纯依靠病史及体格检查往往难以确诊，使诊断及治疗具盲目性,疗效差。目前已公认腹腔镜检查是诊断原因不明CPP的金标准[5]。
综上对于盆腔淤血综合征的患者进行腹腔镜探查及镜下微创手术，可以明确发病原因，并采取合理的治疗措施，取得良好效果。常规开腹行圆韧带缩短术，使子宫后位矫正为前位是治疗本病的较好方法，但手术创伤大，病人痛苦重，一系列的手术并发症使大多数病人望而生畏。腹腔镜辅助下行圆韧带缩短术减少了常规手术的弊端，其优点：①腹腔镜探查盆腹腔诸脏器全面仔细清楚；②微创手术，不打开腹腔，手术操作简单，仅在下腹小孔将圆韧带提出腹壁缝扎即可，手术无痛苦；③腹壁无缝合切口，不留大疤痕，腹壁美观；④病人术后愈合快，不需住院；⑤手术成功率高。
因此，我们认为:对育龄期妇女，以下腹痛为主要症状，而体检、实验室检查均无阳性发现者，腹腔镜可作为诊断和治疗的首选方法。