粘连性肠梗阻

连可在腹腔形成软性包块，超声探查包块时，可见包块内有肠腔形成的图像，饮水后，可见液体通肠腔，此点与其他腹腔包块鉴别甚为重要。（十一）血浆内毒素的测定用鲎试验检测，如病情严重或已有肠坏死，则血浆内毒素增高，这可帮助早期诊断是否有肠绞窄或肠坏死，但此法尚未得到普遍应用，可作观察时参考。【诊断】根据病史、症状、体征、X线及其他辅助检查，肠梗阻的诊断不难确立。有以下情况，可提示为粘连性肠梗阻：①以往有慢性梗阻症状，和多次反复急性腹痛发作的病史。②以前有腹腔内炎症病史，如阑尾炎、盆腔炎或腹部外伤史。③有结核性腹膜炎征象，或结核性腹膜炎病史。④有腹部手术史或有腹部手术切口瘢痕。当肠梗阻的诊断明确后，要进一步确定是单纯性还是绞窄性肠梗阻，机械性还是麻痹性肠梗阻，先天性还是不完全性肠梗阻或其他绞痛性外科疾病以及非梗阻性内科疾病，这对确立治疗方案是有重要意义的。（一）单纯性或绞窄性单纯性肠梗阻起病缓和；绞窄性肠梗阻起病急骤，腹痛甚剧，呕吐频繁。但单纯性可转变为绞窄性肠梗阻，其特点为绞窄性肠梗阻的腹痛常呈持续性，时有阵发性加剧，有时肠鸣音可消失，腹胀可不明显，早期出现腹膜刺激症状，脱水及电解质紊乱现象，甚至休克。检查血象白细胞及中性粒细胞高，直立位腹部平片，有时可见到闭锁肠袢呈马蹄形充气，肠袢间有水肿变厚的肠壁，变换体位时闭锁肠袢位置固定不变。腹部穿刺，腹水为血性时，可考虑为绞窄性肠梗阻。（二）机械性或麻痹性有少数病例在手术后早期（5~7天）即可发生粘连性肠梗阻，应与术后肠麻痹相鉴别。肠麻痹多在术后3~4天即消失，而排便排气；术后粘连性肠梗阻往往在这个时期后才发生，而且常先已有自动排气以后又停止，并伴有腹部绞痛及肠鸣音亢进，两者鉴别应无大困难。小儿患肺炎、心包炎、胰腺炎等亦可发生麻痹性肠梗阻，肠蠕动音减弱或消失，可有呕吐，但不频繁。腹部平片可见小肠及结肠均有气体充盈，结肠内亦有液平面，必要时可作低压定量钡灌肠，了解是否有“结肠瘪缩症”，以帮助诊断。（三）完全性或不宪全性完全性粘连性肠梗阻，临床上呈急性发病表现，除在早期有排便气外，以后无气无粪排出，症状常较严重，呕吐频繁，吐出有粪便样物，腹部侧位X线片结肠无气体阴影。不完全性肠梗阻患儿的症状较轻，偶有少量排便排气，腹部平片显示结肠、直肠中有气体阴影。但不完全性肠梗阻可转变为完全性肠梗阻。粘连性肠梗阻有时需与急性肠胃炎、胸膜炎、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别，仔细询问病史，并作必要的检查，鉴别当无困难。【五】预防（一）手术操作中的注意事项目前多数肠粘连是继手术后发生的，所以要减少腹腔粘连的发病率，就必需在手术时尽量避免浆膜遭受不必要的损害。注意无菌操作，严密止血。避免挤伤肠壁，保持浆膜面的完整；防止异物带人腹腔，彻底清除腹腔内脓液、渗出物、血液及异物等，减少腹腔污染；保持术后引流通常，避免残余脓肿发生。对腹腔感染重的病儿，腹腔内不应使用粉剂或高浓度抗生素或磺胺药，因药物也是异物，可以形成粘连。缝合腹膜和脏器，均应光滑平整，缝合不宜有过大的张力，张力大时，不加缝合，产生粘连的机会反可减少；但前腹膜（切口下的腹膜）应尽可能缝合，确有困难时可作连腹膜在内的全层减张缝合。（二）预防药物的应用1．全身使用成纤维细胞和免疫活性细胞调节剂包括皮质类固醇、非甾体抗炎药物和新药Pentmifylline（黄嘌呤同类物），其机制可以减轻组织损伤后早期炎症的反应，降低血管通透性，抑制溶酶体释放，增加纤维蛋白溶酶原激活物的产生。2．腹腔内应用纤维蛋白溶解剂包括肝素、Tolmetin、高分子右旋糖苷和重组组织纤维蛋白溶解酶原激活物（rt-PA），其作用为抗凝、抑制纤维蛋白的沉积、激活纤维蛋白溶解酶以防止粘连。3．局部应用屏障物质为防止某一受损脏器接触而形成粘连，有学者尝试过许多屏障物质，将其覆盖在受损组织的表面，使之与其他脏器和组织分隔开来。有的屏障物兼有抑制炎症反应、溶解纤维蛋白的作用，以减少粘连性肠梗阻的发生。另外，术后早期下床活动，应用新斯的明、中药、理疗、激光等以帮助肠蠕动的恢复。也可以减少粘连性肠梗阻的发生。上述方法和制剂联合使用，效果更好。【六】治疗（一）非手术疗法1．指征（1）早期单纯性、不完全性肠梗阻。（2）治疗期间，经严密观察，尚未确定为绞窄性肠梗阻者。（3）结核性、肿瘤浸润所致粘连性肠梗阻，无绞窄可能者。（4）观察期间，梗阻症状及X线肠道液平面的变化逐渐好转者。2．方法（1）禁饮食，胃肠减压，尽量吸出胃肠腔内积存的液体和气体以减轻腹胀。（2）纠正水、电解质紊乱，给葡萄糖盐水及补充钾离子，必要时给血浆或输血。（3）给予广谱抗生素，控制肠内需氧及厌氧细菌生长，减少毒素吸收。（4）补充维生素B1、C等。（5）中药大承气汤，对早期粘连性肠梗阻效果良好，多可避免手术。其他还可采取针灸、颠簸、推拿、按摩等中医疗法。3．保守疗法的成功率文献报道保守治疗的成功率约为73.8%，仍有26.2%的病人需手术治疗。（二）手术疗法1．指征（1）经12~24h保守疗法，不见好转，病人自觉症状加重，腹痛由阵发性转为持续性，腹部出现固定压痛点，肠鸣音逐渐减弱，脉率加快，血压下降，体温上升，白细胞及中性粒细胞增多，X线平片可见液气面增大或有闭式孤立肠袢等，有绞窄可疑者，立即行手术治疗。（2）经保守治疗后，虽有排便、排气，但梗阻症状未完全解除，仍有发展的单纯性肠梗阻存在。（3）诊断明确的束带状粘连，或小段肠袢与腹膜有粘连者，或在粘连梗阻部位可触及包块者。（4）在入院检查时，腹部有压痛、反跳痛，或伴有肠坏死、穿孔、腹膜炎并发中毒性休克者。2．手术方法的选择根据腹腔内不同情况变化，选择以下方法：（1）腹腔镜探查近年来对术后早期粘连性肠梗阻，可在腹腔镜下切断粘连带，分离粘连后形成锐角或粘连屈曲的肠管，使肠管展开，均可达到解除梗阻的目的，同时可以明确诊断，缩短观察时间。但在充气下制成气腹时，不宜直接穿刺作套孔，以免损伤粘在腹壁上的肠袢，一般在脐下作一小切口，在直视