输尿管镜联合钬激光技术腔内治疗尿道狭窄

[摘要]目的探讨输尿管镜联合钬激光技术治疗尿道狭窄的初步临床结果。方法自2002年6月到2006年6月应用输尿管镜联合钬激光技术治疗男性尿道狭窄患者30例。尿道狭窄与闭锁段长度0.7-4.3cm，平均1.9cm。其中骨盆骨折导致后尿道狭窄者13例,会阴部骑跨伤导致前尿道狭窄12例,长期留置尿管导致的感染性尿道狭窄2例,前列腺切除术后膀胱颈狭窄3例,因尿道闭锁而行耻骨上膀胱造瘘者7例,尿道多处狭窄3例。结果本组30例，其中一次手术成功21例，二次手术4例，三次手术3例，其中2例中转开放手术，1例因为狭窄段过长，切除瘢痕后尿道缺损严重，另一例因为骨盆骨折引起后尿道错位成角。术后9例失访，其余21例患者随访3-37个月，平均17个月，13例排尿通畅，8例需要定期尿道扩张。结论钬激光具有精确的汽化和切割功能，联合输尿管镜技术在大多数情况下能够使操作在直视下进行，能够更好的控制切割的长度和深度，低功率时对周围正常组织的热损伤较小，为尿道狭窄与闭锁再通的有效方法。

  自2002年6月到2006年6月以来，我们应用输尿管镜联合钬激光技术治疗男性尿道狭窄30例，疗效满意，现报告如下。

                     对象与方法

一、临床资料

  本组男性患者30例。年龄21-53岁,平均37岁。狭窄与闭锁段长度0.7-4.3cm，平均1.9cm。其中骨盆骨折导致后尿道狭窄者13例,会阴部骑跨伤导致前尿道狭窄12例,长期留置尿管导致的感染性尿道狭窄2例,前列腺切除术后膀胱颈狭窄3例,因尿道闭锁而行耻骨上膀胱造瘘者7例,尿道多处狭窄3例。术前均行逆行尿道造影评估尿道狭窄的部位和长度,有膀胱造瘘者行膀胱造影与逆行尿道造影的联合造影评估闭锁长度及有无尿道成角。

二、手术方法

  手术中置入7.5-9.5F输尿管镜观察，直到尿道狭窄处，如输尿管镜能直接通过尿道狭窄段则可以直接用输尿管镜撑开狭窄段尿道，或者通过输尿管镜上的操作通道置入钬激光光纤，前尿道狭窄分别在狭窄段的12点、3点和9点位切开瘢痕，钬激光能量为10W左右，后尿道狭窄分别在狭窄段的5-7点之间切开。对输尿管镜通过受阻的先自狭窄处插入导引钢丝，然后沿导引钢丝行尿道狭窄切开术。对于尿道闭锁者，自膀胱造瘘口插入18F尿道探子并从膀胱颈口抵达闭锁处，以左手在会阴部感知尿道探子尖部和输尿管镜前端，通过观察闭锁尿道远端确定切开方向，使用钬激光切开尿道闭锁段。置入F18号尿管，1-6周后拔除尿管行尿道扩张。

                     结   果

  本组30例，其中一次手术成功21例，二次手术4例，三次手术3例，其中2例中转开放手术，1例因为闭锁段过长，切除瘢痕后尿道缺损严重，另一例因为骨盆骨折引起后尿道错位成角。术后9例失访，其余21例患者随访3-37个月，平均17个月，13例排尿通畅，8例需要定期尿道扩张。

讨   论

  （2）输尿管镜本身直径较细，可以较膀胱镜更容易深入到狭窄段尿道，有利于在直视下辨认真道和假道。对于狭窄段较短者可以直接用输尿管镜撑开狭窄段尿道，有利于配合钬激光技术切开狭窄段。对输尿管镜通过受阻的先自狭窄处插入导引钢丝，然后沿导引钢丝行尿道狭窄切开术[1]。

  （3）对于尿道闭锁者，自膀胱造瘘口插入18F尿道探子并从膀胱颈口抵达闭锁处，以左手在会阴部感知尿道探子尖部和输尿管镜前端，通过观察闭锁尿道远端确定切开方向，使用钬激光切开尿道闭锁段[2]。

  （4）钬激光具有良好的切割和消融作用。一般尿道狭窄切开应用0.6－2.0J／脉冲、脉冲频率8－15HZ、平均功率4.8－10瓦的能量均可以达到满意的切割效果。由于钬激光的组织热作用深度为0.5－1mm，与既往膀胱镜下应用电切袢相比可以更好的控制切割深度。

  （5）切开范围：前尿道狭窄我们常规在尿道背侧3-9点之间切开，避免在薄弱的尿道腹侧切开以免形成尿瘘。后尿道狭窄者常规于5-7点之间切开。尿道狭窄如靠近膜部尿道则要仔细观察外括约肌的收缩后再切除瘢痕，以免损伤外括约肌造成尿失禁。 

  （6）切割深度以切透全层瘢痕至正常粘膜边缘而不穿出尿道为准，使切口呈V形敞开，彻底切断和松解狭窄环。

  （7）留置尿管时间，对于单处狭窄段短于2cm者留置尿管1周，拔除尿管后尿道扩张2-3次。前列腺术后尿道狭窄者术后留置尿管1-2周，拔除尿管后尿道扩张3-4次。尿道狭窄段较长、瘢痕严重或多处狭窄者术后留置尿管4-6周，拔除尿管后常规每1-2周尿道扩张一次，直到瘢痕稳定。

  本组患者2例中转开放手术，1例因为闭锁段过长，切除瘢痕后尿道缺损严重，另一例因为骨盆骨折引起后尿道错位成角。对于尿道闭锁段过长和尿道轴严重畸形者,腔内手术成功率降低,但对于经验丰富的术者仍可先试行腔内手术,如果失败再考虑开放手术。