脑外伤所致精神障碍患者的临床观察与护理

脑外伤所致精神障碍患者的临床观察与护理首席医学网2009年03月27日20:54:15Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：孙红作者单位：临沂市精神卫生中心，山东临沂276005

【关键词】脑外伤精神障碍护理

脑外伤所致的精神障碍是指头部受到外力的直接或间接作用造成颅脑损伤所引发的精神活动失调及缺陷。脑外伤后并发精神障碍临床十分常见，据初步统计，颅脑外伤后各种不同类型的精神障碍约占存活者的1/4［1］,不仅会影响正常的工作秩序,妨碍病房安全、扰乱他人的安全,甚至可产生自伤、伤人、破坏和自杀等意外事故［2,3］，严重影响了患者的生活质量。如能早期发现,得到积极有效地治疗及护理,可以缩短病程,预防精神残疾。近年来我科收治32例颅脑外伤所致精神障碍患者,经治疗与护理取得满意效果,现将护理体会介绍如下。

　　1临床资料

　　1．1一般资料2004年8月至2008年9月在我科住院的32例颅脑外伤引起的精神障碍患者，符合CCMD-3脑外伤所致精神障碍的诊断标准，排除既往有精神病史。其中男性22例，女性10例，年龄14～72岁，平均40.6岁。经头颅CT或核磁共振确诊,脑震荡4例，脑挫裂伤10例，脑挫裂伤伴颅内血肿13例，脑干损伤5例。入院时GCS评分：3～8分10例，9～12分18例，13～15分4例。本组病人均经外科常规手术、止血、止痛、降低颅内压、肾上腺皮质激素、抗感染等治疗。在治疗过程中,均伴有不同程度的精神障碍。

　　1.2发病原因常见原因:（1）脑供血不足、导致神经细胞发生营养障碍,多见于多发性损伤导致休克抢救治疗之后;（2）继发感染导致免疫功能障碍;（3）脑内多种神经递质代谢紊乱;（4）精神因素和病前人格缺陷。

　　2症状表现

　　2.1意识障碍本组病例在伤后都有程度不等的意识障碍为外伤后精神障碍的最早期表现，主要为意识水平改变，表现为嗜睡、模糊、昏迷；3例谵妄，出现对空摸索、无目的行为，与其伤前从事的工作有关；10例伴有意识内容的改变，患者出现幻觉、错觉，表现为叫喊、哭闹、恐惧、逃避等

　　2.2癔症和类神经症9例伤后立即出现昏迷,呈木僵状态，呼之不应，刺激无反应，经治疗症状缓解，无复发。4例入院2周后，频繁发生呼吸急促，表情痛苦，双目噙泪，四肢颤抖，呼之不应，其中1例为女性患者，一般在与其夫言语冲突后发作；2例为被他人打伤，叙述多种躯体症状，如胸闷、腹痛、全身奇痒难忍，症状时轻时重，发作时表情紧张痛苦，检查无阳性体征，经药物治疗配合言语暗示缓解；1例有抑郁症状表现为缄默，主动活动少，食欲减退，甚至拒食、拒服药物，患者自知力存在思维清晰；余2例在伤后3个月内有不同程度的神经衰弱症状，如头昏、头痛、易疲劳、睡眠障碍等。

　　2.3类精神分裂症状本组5例在恢复期出现，患者自知力不完整、人格改变但意识清晰，出现认知、情感、意志行为障碍，表现有幻听、各种妄想、不协调性精神运动性兴奋，部分患者举止粗鲁、道德感、羞耻感下降、易激惹、受精神症状的支配；患者可出现冲动行为、暴力行为，如骂人、伤人、毁物、不配合治疗护理、拒食、外走等。

　　2.4智能和记忆障碍本组有10例，轻症者表现为注意不集中、记忆力下降、构音障碍、语言表达能力差；重症者表现为智力衰退、表情茫然、思维贫乏、呆滞、少语、生活不能自理。　　　　3护理体会

　　3.1密切观察病情变化,早期认定精神异常　对脑外伤患者,除严密观察生命体征及病情外,还要对其思维、行为、言语、记忆、定向力、感知等情况进行细心观察,识别精神症状,以便早期发现及时治疗。其中4例患者中,1例为头皮裂伤硬膜下积液,刚住院时沉默寡言,抑郁寡欢,经治疗外伤痊愈,硬膜下积液逐渐吸收后却变得兴奋、失忆、虚构。2例腰椎压缩性骨折、头面部挫伤、硬膜下积液患者,治疗期间1例变得喜怒无常、抑郁焦虑,另1例癔症样发作并出现幻觉、幻想。另1例是由脑外科转入我科,为严重脑外伤、脑出血行开颅术后恢复期的患者,转入时已有严重的精神障碍,易发脾气,激惹性高,冲动控制困难,有攻击性行为等。

　　3.2意识障碍的护理根据意识障碍程度不同给予相应措施。对昏迷患者定时观察生命体征、瞳孔，肢体活动情况。给予正确体位，保持呼吸道通畅，做好基础护理，预防并发症。对躁动不安者，加床档，用约束带保护；对意识范围意识内容改变者，加强安全护理。对于躁动不安，不配合治疗护理的患者，常需要使用镇静药物如氯丙嗪、氯氮平，护理中注意观察药物的不良反应。本组11例患者使用氯丙嗪3d,停药后患者烦躁、坐立不安，无颅内高压表现，之后发现数天未排大便，经开塞露通便后患者转安静。

　　3.3癔症和类神经症的护理主要是心理暗示。在患者诊治过程中，避免围观护士的动作应镇定、自信、熟练；对于木僵状态的患者，安置平卧位、保持床单位的整洁平整、避免皮肤损伤，与家属沟通，取得配合，在每次治疗护理时，辅以积极的语言暗示，如“这种药物治疗他这种病最有效了”。对有抑郁症状患者的护理，首先协助做好生活护理，满足其生理需要，该症患者多拒食、拒服药物鼓励家属耐心喂服，必要时护士喂服，患者多数能配合。对这类患者要注意心理状态的评估，如使用观察、访谈法，配合心理量表来了解患者的抑郁程度，判断治疗护理效果，护士应以自己乐观、稳定的情绪与患者接触、感染患者，增强其信心，护士学会共情，以真诚理解，非批判性的态度对待患者学会倾听，用自己的肢体语言传递对患者的关心。在本组病例中，笔者还对9例患者运用了心理咨询中的认知行为疗法，收到良好的效果。

　　3.4类精神分裂症状的护理最重要的是保护患者的安全，对有暴力、自伤行为者，应置于安全环境。专人守护经常外走的患者，要有陪护，护士经常巡视，及时发现安全隐患，予以排除。本组病例最常见的症状是患者急切地盼望回家，有时不择手段，护士及时与医生沟通。在患者病情稳定、保证安全的基础上，允许患者回家看望。本组10例患者症状明显好转，返院后患者自知力基本恢复，情感、思维协调、举止正常。3例在脑外伤病情稳定后，仍有被害妄想加用抗精神病药物治疗后好转。

　　3.5特殊护理

　　3.5.1兴奋时的护理　（1）对兴奋患者要耐心关怀,不可粗暴,不要在患者面前议论其病情。（2）对极度兴奋或伤人、毁物者应迅速隔离,肌注冬眠灵25～100mg或氟哌啶醇5～10mg。或用约束带加以保护,并注意对躯体和精神状态的观察,防止皮肤损伤或妨碍血液循环,当病情安静时，应及时解除约束。

　　3.5.2逃跑和自杀时的护理　（1）首先应熟悉容易发生逃跑和自杀的病种,如逃跑易发生于癫痫性朦胧状态或有被害、毒害、罪恶等妄想和幻觉的患者,自杀多易发生于忧郁状态的患者。（2）严密观察患者的行动和了解其病情的发展,全天要有陪人守护,特别是患者去厕所要严加监护,夜间睡眠时要加强巡视病房,平时要经常检查和去除患者身边的容易进行自杀的物品。由于我们能严密观察病情,本组无1例发生意外。

　　3.5.3自伤、伤人的护理　熟悉患者的病情并掌握其变化规律,兴奋状态患者在精神症状的支配下,可突然发生冲动、自伤、伤人、毁物等暴烈行为,遇到这种情况,护士要大胆、镇静、机智、果断地采取护理方法,要站在有利于护理的位置,从背后或侧面停止患者的冲动行为,不可迎面阻拦以保证患者和自身安全。当患者清晨、夜间起身上厕所时,护士或家属要跟随陪伴,使患者远离危险的环境和物品,以免患者自伤、伤人。

　　3.5.4痴呆患者的护理为痴呆状态的病人进行护理时,注意耐心解释和详细指导,激发其对学习自理技能的兴趣,善于发现和珍惜病人所残留的自理能力和重新获得的自理能力。做到凡是病人能独立进行的或在别人协助下能进行的自理技能,鼓励病人进行或练习进行,而不包办代替,同时给予肯定和表扬。当病人自理活动失败或进行不明显时,不应指责病人或流露出没有信心,防止伤害病人自尊与学习的积极性。同时表示理解病人因理解、记忆等原因而出现的学习自理活动困难。　　总之，通过对外伤所致精神障碍患者的治疗及护理,笔者体会到：护士除了须具备专业知识外,还要具备全心全意为患者服务的崇高敬业精神和高度的责任心、同情心,以爱心、耐心、细心、精心、理解、体贴、宽容的态度对待患者,取得患者及家属的信任,以利于患者更好康复。另外，家属对患者的态度体现在监护和护理行为中，直接影响患者的康复效果［4］。

【参考文献】　　［１］黄民生，刘协和，孙学礼.精神疾病诊疗手册［Ｍ］.北京:人民出版社，2000.199.　　［2］沈竹梅主编.神经内外科护理［Ｍ］.上海:上海科学技术出版社,1982.35.　　［3］沈长慧主编.精神病护理［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,1982.71.　　［4］李立华，李穗云，黄丽红，等.精神病患者家属精神卫生知识水平及结构调查［J］.护理学报,2006,（6）:19～21.

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