本组83例中，恢复良好46例；中残14例；重残3例；植物生存2例；死亡18例。其中25例入院时即急诊手术治疗，34例非手术治疗，其余24例均在伤后1~12d内，因病情加重，GCS评分明显下降，而行手术治疗。其中1例死于突发脑疝，未来得及手术，6例死于术后并发症，5例入院时已处于濒死状态，抢救无效短期内死亡，另6例因脑损伤过重死亡于术后。死亡病例入院时GCS评分：3~8分11例，9~12分5例，13~15分2例。病程：伤后24h内死亡3例，2~6d死亡6例，7～11d死亡5例，12d死亡1例，15d以后死亡3例。术后并发症：肺部感染21例，脑积水11例，硬膜下积液13例，泌尿系感染3例。
双额叶重度脑挫裂伤一般均因对冲伤或冲击伤所致，与受伤着力点有密切的关系。我院同期收治颅脑损伤3796例，其中双额叶重度脑挫裂伤83例，占2．19%。死亡18例，其病死率高达21．7%，而同期其他类型的颅脑损伤患者病死率为10．2%。所以临床上对双额叶重度脑挫裂伤患者的诊治应引起足够重视。
3。1发病机制
双额叶重度脑挫裂伤的发生气制较为复杂，多认为由接触力和惯性力所致的冲击伤和对冲性损伤所致，当暴力作用于颅骨，使其着力点骤然内陷和迅速回弹，颅内压忽然升高或骤然降低，加之颅骨受力后其运动速度大于脑组织运动速度，当颅骨回弹时脑组织仍在向前运动，使额颞极或其底面与凹凸不平的颅底撞击，造成脑组织的挫裂，局部出血、水肿。伤后所致的急性脑血管扩张、脑水肿以及弥漫性轴索损伤的程度较重。双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很轻易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，有人称之为中心性脑疝。临床上患者病情常忽然恶化，由意识清楚可迅速发展为意识丧失并双侧瞳孔散大，对光反应消失，继而出现中枢性呼吸循环衰竭，导致患者的忽然死亡。故对双额叶重度脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀者即便神志清楚也应早期行减压手术[2]。
头颅CT检查是诊断双额叶重度脑挫裂伤简便准确的方法。但双侧病变引起左右半球颅内压增高造成相互抵消，中线结构明显移位者不多，本组仅有14例中线结构明显移位。阅片时若不仔细观察脑室系统、环池、四叠体池是否缩小，有无弥漫性脑肿胀，易造成误诊［3］。
分为非手术治疗和手术治疗。由于双额叶重度脑挫裂伤患者脑水肿持续时间较长，且患者常病情变化迅速，脱水剂减量时应根据病情、头颅CT而定，假如脱水剂撤得过快或过早，易形成脑疝。本组中1例脱水治疗至第10天时脱水剂减量，突发脑疝，双侧瞳孔散大，经继续加强脱水治疗，共脱水治疗21d；另1例在非手术治疗至第11天，一直意识清楚，由于经验不足，忽然停脱水剂，患者在上厕所时突发脑疝，双侧瞳孔散大，虽经积极手术，仍于术后第6天死亡。脱水剂我们常规用至10~14d以后，并根据头颅CT检查缓慢减量脱水剂，最后停用脱水剂，以免引起反跳。目前对手术治疗选择仍缺乏积极态度。究其原因：（1）双额叶重度脑挫裂伤患者伤后早期大多数意识清楚，本组有42例。CT检查未见中线移位本组有46例，在判定是否采用手术治疗时单纯从意识改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀的熟悉；（2）认为双额叶重度脑挫裂伤病变切除后易导致情智障碍；（3）患者家属对非手术治疗轻易接受。对伴有弥漫性脑肿胀或头颅CT检查有动态变化的患者非手术治疗应十分谨慎［4］，手术时机的选择是提高患者生存率的关键［5］。为减少脑干的继发性损伤，应根据病情变化，头颅CT扫描动态观察，适当放宽手术指征可提高救治率［6］。本组病例中25例入院时即急诊手术治疗，34例非手术治疗，其余24例均在伤后1~12d内，因病情加重，GCS评分明显下降，而行手术治疗。我们体会，有下列情况者应立即复查头颅CT，非凡是几项同时存在时，应积极手术治疗：（1）应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐；（2）伤后意识清楚，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至合并尿失禁及瞳孔改变者；（3）伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变；（4）动态复查头颅CT示血肿量增加，双额叶挫伤区水肿范围明显扩大，侧脑室额角受压明显，两侧脑室额角之夹角>120°，环池、鞍上池明显变小甚至闭塞，中线结构可不移位；（5）眼底检查较快出现视神经盘水肿等变化者。对于双额叶重度脑挫裂伤及脑内血肿的患者，我们采用额部冠状切口入路双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿并去骨瓣减压。但任新亮等［7］认为此类手术耗时长、创伤大，不利于伤者康复。采取单侧开颅经过大脑镰可彻底清除双侧额叶的破碎脑组织和脑内血肿，单侧开颅手术时间明显缩短、减压快、脑组织暴露时间短，可减轻手术对脑组织的再损伤，但此术式不适用于广泛脑挫裂伤及额颞同时存在病变的患者。对于双额叶重度脑挫裂伤患者行额部冠状开颅、双侧去骨瓣减压术，我们体会有以下几点：（1）可使手术区即双额叶和血肿部位暴露充分，脑挫裂伤若以额底显著，开颅骨瓣可足够低，可达眶缘，操作方便。（2）对挫伤严重的失活脑组织要尽量清除。Yoon等［8］观察到损伤神经元培养液中有致损伤物质，将它加入正常神经元培养液中，可使正常神经元死亡增多。因此，对失活的脑组织清除不能姑息。（3）可使颅内压相对平衡地降低，从而避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。（4）术后充分达到内外减压的目的，并使脑疝情况得到改善，可有效地预防脑干的继发性损伤。（5）注重手术操作轻柔，避免优势半球脑组织的再损伤，减少患者术后精神障碍和语言障碍的发生率，即使并发精神障碍，尽早应用脑血管扩张药物及适当应用镇静药物加用高压氧加强康复，可较好地预防及治疗。总之，临床上对于双额叶重度脑挫裂伤患者应予以高度重视，切不可因其意识尚好，无明显神经系统定位体征而忽视之，也不可单纯以患者意识是否丧失，血肿量是否>30ml，中线结构有无移位来确定手术指征。否则，轻易丧失手术时机而给病人生命的抢救及康复带来不可估量的损失。
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