论文：腔内治疗尿道狭窄近况,论文

【关键词】尿道狭窄；腔内治疗；尿道扩张术

　　男性尿道狭窄是由于各种原因使尿道粘膜或其下的尿道海绵体形成瘢痕，引起尿道管腔管径缩小，或因外伤使尿道分离，在分离处组织纤维化使尿道闭塞；炎症、外伤、医源性损伤以及先天性发育异常，均可导致尿道狭窄或闭锁。临床上以外伤性和炎症性尿道狭窄最为常见，骑跨伤常引起尿道球部损伤，骨盆骨折常伴有尿道膜部损伤。面对各种不同的狭窄原因及特点，治疗方式繁多，而手术并发症发生率和术后狭窄的复发率均较高，使我们在处理尿道狭窄时感到非常棘手。由于开放手术损伤大、难度高、疗效差，各种有创治疗还将形成新的瘢痕，影响治疗效果。因此目前对创伤小、并发症少、可重复操作的腔内治疗引起关注，现就近年来国内腔内微创治疗尿道狭窄作简要综述。

　　1尿道扩张术

　　1.1传统尿道扩张术的缺陷尿道扩张是最古老和最简单的治疗尿道狭窄的有效措施，是早期、轻度尿道狭窄及各种手术后的首选方法［1］。尿道扩张的优点是操作简便，费用少，其疗效及并发症与内切开术无明显差异，也常作为各种腔内手术治疗或开放手术治疗术后辅助治疗。传统的尿道扩条扩张术和尿道球囊扩张术，因扩张具有盲目性，尿道探子往往难以通过狭窄部位而使尿道扩张失败；另外，传统的尿道扩条还容易损伤尿道粘膜，加重狭窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直肠瘘等并发症；同时，对尿道狭窄部位、扩张后有无损伤，也没有一个精确的诊断。

　　1.2各种改良尿道扩张术的优缺点①顾炜等［2］采用自制锥形尿道扩张器（锥形尿道扩张器用不锈钢制成，呈圆锥状，长12cm尖端约F12粗细，中段约F20粗细，尾端为F30粗细）治疗尿道外口狭窄认为操作简便快捷，无需深入到尿道近端和反复进出扩张器，发生尿道损伤，尿道感染的机会大大减少。②李勇等［3］将传统的盲目扩张改良为导丝指引下进行扩张，输尿管镜直视下置入导丝，再用筋膜扩张器逐级扩张尿道治疗尿道狭窄，认为该法直视下置入导丝，减少假道形成及粘膜损伤等并发症发生，具有安全、创伤小、成功率高、可重复使用等优点，但这种方法对狭窄段长、瘢痕大的尿道狭窄患者效果欠佳。也有学者［4］利用尿道膀胱镜依次沿导管方向在直视下通过狭窄部利用镜鞘直接扩张治疗。陈勇等［5］则采用钛镍合金螺旋记忆支架置入术扩张治疗尿道狭窄。③近有学者［6］用D-J管递进式留置持续扩张治疗，术中用斑马导丝将3根适型D-J管经尿道通过狭窄段依次置入膀胱内，依靠两端的弯曲固定于尿道内，使之成为“三环”形，外置尿袋引流尿液，依靠管壁的回弹持续缓慢扩张尿道，管腔及间隙可引流尿液，管壁侧孔及间隙能自洁尿道。孔良等［7］采用尿道软扩张治疗，将确炎舒松25～50mg，利多卡因0.1g，庆大霉素8万u混合，自尿道外口缓慢推注，推注完毕，用阴茎夹夹住尿道外口，保留1～2h后松开。④对于尿道扩张失败者，朱肖峰等［8］在尿道镜直视下插入丝状探子通过狭窄处，撤出尿道镜后丝状探子尾端连接与之配套的金属探子进一步扩张尿道。认为尿道镜直视下丝状探子尿道扩张术方法简单，安全有效，常规尿道扩张失败后可首先应用。但长期依赖频繁尿道扩张维持排尿的病人应行尿道内切开等治疗。在尿道扩张中加服地塞米松软化瘢痕，丁青等［9］报道有明显增效作用。

　　2冷刀内切开术　　1972年Saches［10］首次应用冷刀窥镜直视下尿道内切术后，目前大多数学者认为其法安全可靠，且可反复进行，是治疗尿道狭窄的首选方法。其效果肯定，临床应用日趋广泛，手术成功率也显著提高［11］。其基本原理是通过内切开瘢痕组织使狭窄或闭锁的尿道内径得以充分扩张，从而恢复尿道的通畅性。国内有学者报道［12］一次治愈率为86.7%，杨嗣星［13］报道一组86例手术成功率为94.2%，认为该方法效果确切。上述学者多在导丝引导下沿导丝用冷刀行放射状多点切开狭窄段尿道，边切边推进，多在狭窄部位12点处从远处向近端开始切开，将冷刀紧贴导管，做往返的、表浅的、短距离的切割，直至见到狭窄环切开，瘢痕松解、管腔扩大。如狭窄段较长，瘢痕较硬而厚，可于3点及9点方向再切开，扩大通道。边切割边推进，直至内窥镜通过狭窄段进入膀胱，最后视狭窄程度及瘢痕组织情况采用电切切除瘢痕组织，使之形成一条平滑通道，直至狭窄段尿道内腔略大于两端相邻尿道内腔。对尿道狭窄不能插入导丝或尿道闭锁者，可由助手经膀胱造瘘口向后尿道插入金属探子至闭锁近端，并不断向外摆动，术者用左拇指在会阴部顶住金属探子尖端下缘，右手持尿道镜插入尿道抵达狭窄远端，确定冷刀与后尿道探子成一轴线，用长条状冷刀给予凿通并置入导丝后再行内切开术。

　　3腔内尿道瘢痕的处理

　　3.1单纯冷刀内切开或联合电切术治疗尿道瘢痕内镜下尿道内冷刀切开只能放射状切开瘢痕组织，不能清除瘢痕组织和止血，故术中出血量大，视野差，术后再狭窄率高，远期疗效不满意，再手术也不能扩大疗效。国外Bodker等［14］报道行单纯的尿道内切开后定期扩张，尿道狭窄复发率为78%。如尿道内切开后，配合单极电切彻底切除瘢痕