摘要 目的：探讨异基因骨髓移植（allo-BMT）治疗慢性粒细胞性白血病（CML）骨髓纤维化的效果。方法：以allo-BMT治疗1例CML合并骨髓纤维化患者，并进行临床观察。结果：骨髓纤维化程度明显改善，骨髓有核细胞增生活跃；但白细胞升至正常约需90d。结论：allo-BMT治疗CML骨髓纤维化有肯定疗效。
Reversalofseverebonemarrowfibrosisfollowingallogeneic
bonemarrowtransplantationforchronicgranulocytic
leukemia（onecasereport）
XUEMei JIShu-quan CHENHui-ren WANGHeng-xiang ZHULing
（DepartmentofHematology,GeneralHospitalofAirForce,Beijing100036）
Abstract Objective:Tostudythereversalofseverebonemarrowfibrosisfollowingallogeneicbonemarrowtransplantation（allo-BMT）forchronicgranulocyticleukemia.Method:Thebloodpicture,bonemarrowaspirates,marrowbiopsyandreticulinfibrosisexaminationwereperformedbeforeandafterallo-BMT.Result:Theseverebonemarrowfibrosiswasfoundinthispatientbeforeallo-BMTbymarrowbiopsy.Thereticulinfibrosisgradewasabout“”inthecorrespondingspecimen.Thepatientsneutrophilcountreached1.0×109/L,plateletcountreached15×109/Londay+24,andcytogeneticmanifestationshoweditwasdonorsonday+26afterallo-BMT.Theseveremarrowfibrosiswasanabviouslyreversibleonday+52showedbymarrowbiopsyandreticulinfibrosisexaminationbutthehematologicrecoverywasslow.Conclusion:Theseverebonemarrowfibrosiscanbereversedbyallo-BMTinpatientwithchronicgranulocyticleukemia.
Keywords Chronicmyelocytic Leukemia Myelofibrosis Allogeneicbonemarrowtransplantation
异基因骨髓移植（allo-BMT）是根治慢性粒细胞性白血病（CML）的有效途径，但对CML骨髓纤维化的影响，文献报告很少。本文1例CML加速期合并明显骨髓纤维化患者，经allo-BMT后，骨髓纤维化程度明显改善。现报告如下。
1 资料与方法
患者，男，32岁。因左上腹胀满伴头昏、乏力3个月，于1998年9月入院。曾在当地医院诊断为CML，服用羟基脲治疗。体检：体温36.8℃，脉搏81次/min，心率15次/min，血压120/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结不肿大。胸骨中下段压痛，心肺听诊正常。肝脏未及，脾明显肿大，AB线11cm，AC线14cm，MN线3cm，质硬，轻触压痛。血象：Hb61g/L，WBC15.8×109/L，分类：杆状0.09,分叶0.21，嗜酸0.01，嗜碱0.10；中晚幼粒细胞0.39，淋巴0.08，有核红细胞0.06。BPC474×109/L，Ret0.032。骨髓检查第1次为干抽，第2次抽吸骨髓液外观较稀。片尾部骨髓象分析（因片体部分有核细胞少）：有核细胞增生活跃，粒∶红为0.38∶1，粒系占25%，其中原粒1.6%，早幼粒2.6%，红系占62%，淋巴9%，全片巨核细胞2个。骨髓病理检查：骨髓组织中纤维组织明显增多，粒系、红系细胞明显减少。网状纤维染色：大量纤维组织增生形成网状并取代造血组织，网状纤维间分布少量造血细胞，纤维组织增生程度为“”（图1）。中性粒细胞碱性磷酸酶（LAP）阳性率10%，积分31分。细胞遗传学分析为46，XY，ph1染色体阳性。生化：UA514μmol/L,LDH557u/L,其余各项正常。乙肝5项：HBsAg、抗HBc、抗HBe均阳性。血型A型。腹部B超示脾厚8.0cm，长径19.7cm，下极于脐下2cm。诊断：CML加速期伴骨髓纤维化，给予羟基脲3.0/d控制血象。
供者：患者胞妹，30岁，血型为O型。经HLA配型，受者与供者HLA-A、HLA-B、HLA-DR、HLA-DQ位点完全相合，供受者混合淋巴细胞培养（MLC）刺激指数在正常范围。
图1 网状纤维明显增多，部分融合成束，
少量造血细胞散落在纤维网中间
予处理方案：患者于1998年12月1日入净化病房（即术前10d）行全环境保护，术前第6、5天分别口服Bu8mg/kg，术前第4、3天分别静滴CTX4.0（总量8.0），术前第2、1天全身放疗（TBI），总量为8Gy。
骨髓采集与输注：于1998年12月11日供者接受硬膜外麻醉，采集骨髓约1200ml，肝素抗凝，有核细胞数为6.7×108/kg（受者体重），CD34阳性细胞数为2.8×106/kg，并及时输注给患者。
移植相关的处理：预处理期间应用美安预防出血性膀胱炎，于BMT前1d起给予环胞素A（CSA）125mg/d，静脉滴注；于BMT后第1天、第3天、第6天、第11天各静脉滴注氨甲喋呤（MTX）10mg，预防急性移植物抗宿主病，常规应用抗生素、氟康唑、丙种球蛋白及无环鸟苷。
2 结果
患者于移植后7dWBC降至0，BPC降至8×109/L；15dHb为25g/L，WBC0.3×109/L，BPC10×109/L；24dWBC1.1×109/L，BPC19×109/L，但以后血象恢复慢。26d细胞遗传学检查：46，XX，未见Ph1染色体。肝功能各项指标均正常。40d血象：WBC1.6×109/L,BPC29×109/L；骨髓象分析：有核细胞增生减低，粒∶红为0.6∶1，中幼粒1.0，晚幼粒1.5，杆状4.0，分叶11.5，中幼红16.5，晚幼红18.5，淋巴42.0。全片未见巨核细胞。52d骨髓活检（原活检部位）：可见各阶段血细胞，有少量细胞分化不成熟。网状纤维染色：骨髓组织中见大量造血细胞，少量网状纤维丝散在分布于造血细胞间，纤维组织增生程度为“+”（图2）。血象：Hb64g/L，WBC1.1×109/L,BPC23×109/L，Ret2.2%。90d血象：Hb93g/L，WBC4.9×109/L；分类：杆状0.02，分叶0.93，淋巴0.01，单核0.04；BPC49×109/L。骨髓象：有核细胞增生活跃，粒∶红为1.38∶1，中幼粒7.5，晚幼粒7.0，杆状10.0，分叶27.5，中幼红10.5，晚幼红27.0，淋巴9.5，全片见巨核细胞3个。患者于105d死于肝、肾功能衰竭。
图2 造血细胞增生明显活跃，纤维组织明显
减少，呈细丝状分布于血细胞间
3 讨论
CML患者病程中往往合并骨髓纤维化。Rajantie等（1986）认为，这类合并骨髓纤维化的骨髓增殖性疾病，尤其合并重度骨髓纤维化的患者在进行allo-BMT时难度较大，主要由于造血组织被纤维组织代替，不能为造血细胞提供适宜的微环境，造成移植后植入困难，造血不易恢复，甚至移植失败。Betrz等〔1〕采用allo-BMT治疗16例CML患者，其中2例合并明显骨髓纤维化者BMT均失败。Singhal等〔2〕用allo-BMT治疗3例原发性骨髓纤维化患者，骨髓植入取得成功、纤维化程度纠正，但血象恢复较慢，BMT后1个月时白细胞数1.0×109/L，22～23个月时BPC恢复正常。Soll等〔3〕回顾性研究203例接受allo-BMT治疗的各种继发性骨髓纤维化患者，其中33例为严重骨髓纤维化，与不伴骨髓纤维化的203例患者对照，发现两组植入成功率及死亡率差异无显著性意义。Jeanne等〔4〕用allo-BMT治疗13例原发或继发于骨髓增殖性疾病所致骨髓纤维化患者，骨髓造血细胞植入时间为22d，与一般CML患者无明显区别，其中7例合并严重骨髓纤维化的患者，在BMT后3～12个月内，骨髓纤维化程度得到不同程度逆转。本文患者allo-BMT后细胞遗传学检查为供者染色体，Ph1染色体消失，表明骨髓移植是成功的，说明CML合并骨髓纤维化患者仍能成功进行allo-BMT治疗。移植前后骨髓活检及网状纤维染色结果显示纤维化程度明显改善，由重度骨髓纤维化逆转为轻度骨髓纤维化，造血重建。这与国外学者的观察相似。由于allo-BMT治疗后造血功能恢复较慢，本文患者外周血WBC升至1.0×109/L需
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