病情分析:凡对患者有益而用于预防,诊断,治疗的药物,无论通过任何途径进入机体后,所引起的皮肤和（或）粘膜损害的不良反应,谓之药疹.为皮肤科急诊中常见的病种,占我院皮肤科急诊8.7%. 一,病因学 大多数药物都具有引起药疹的可能性,其中包括中草药物,但以抗原性较强者引起的最多.常见者为抗生素类,磺胺类,氨基比林,安乃近,保太松,水杨酸果等解热止痛类,催眠,抗癫痫类,抗毒素等血清类药物.根据药物结构分析,凡带有苯环及嘧啶环的药物,具有较强的致敏力.此外,对患有先天过敏性疾病的机体及重要器官患有疾病的患者,发生药疹的危险性比较大.意见建议:临床表现 药疹可在临床上模拟任何种皮肤病,现将急诊中能见到者,分型叙述于后. （一）麻疹样或猩红热样红斑型药疹亦称发疹型药疹.较常见,属轻型药疹,可能由第Ⅳ型变态反应所引起. 1.引发药物多为解热止痛药,巴比妥,青霉素,链霉素,磺胺等. 2.临床表现突然发疹,常同时伴有轻或中度发热,中或重度瘙痒.麻疹样红斑型药疹皮肤损害与麻疹酷似,为散在或密集的红色帽针头样后疹,以躯干为多,可泛发全身.猩红热样型药疹的损害与猩红热相似.初起为细小红斑,从面,颈,上肢,躯干顺序向下发展,于2～3天可遍布全身并相互融合.面部四肢可出现肿胀,以皱褶处及四肢屈侧为明显. 3.鉴别诊断应与麻疹,猩红热相鉴别.可依据药疹的发热与发疹间无传染病性规律,无扁桃体化脓性炎症,杨莓舌,卡他症状及全身严重性中毒症状几点而与之鉴别. （二）固定性红斑型药疹或称固定性药疹,属轻型药疹,较常见. 1.引发药物常为磺胺类,解热止痛类,催眠镇静类,四环素,酚酞等. 2.临床表现起病急,皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性红斑,一般不对称,1～4cm直径大小,重者红斑上可出现大疱.有痒感而一般无全身性症状.皮损可发生在皮肤任何部位.位于唇,口周,龟头,肛门等皮肤粘膜交界部位者,常易出现糜烂或继发感染而引起疼痛,此时,患者常来急诊.皮损历1周不退,留有灰黑色色素沉着斑,经久不退.再服该药时,于数分钟或数小时内在原处发痒,继而出现同样损害并向周围扩大,致使表现为中央色素加深而边缘潮红的损害.复发时,其他部位可出现新皮损. （三）荨麻疹型药疹较常见.多由第Ⅰ型及第Ⅲ型,偶由第Ⅱ型变态反应所引起. 1.引发药物多为青霉素,血清制品,痢特灵,水杨酸盐,磺胺,普鲁卡因等. 2.临床表现与急性荨麻疹相似.也可有高热,关节痛,淋巴结肿大,血管性水肿,蛋白尿等血清病样综合征样表现,并可累及内脏,甚至发生过敏性休克. 四）Stevens-Johson综合征型药疹多由Ⅲ型变态反应引起,属重型药疹. 1.引发药物常为磺胺类特别是长效磺胺,巴比妥,保太松等解热镇前药,苯妥英钠等. 2.临床表现发病急,伴高热等全身中毒性症状.皮损分布广泛,以水疱,大疱,糜烂与结痂为主.常位于腔口周围,并严重地侵及粘膜.可出现肝,肾功能障碍并伴发肺炎等合并症,病死率5%～10%. （五）紫癜型药疹由Ⅱ或Ⅲ型变态反应引起. 1.引发药物多为磺胺类,保泰松,消炎痛,苯妥英钠,巴比妥等. 2.临床表现轻者双小腿出现瘀点或瘀斑,散在或密集,重者四肢,躯干均可累及,甚至伴有粘膜出血,贫血等.Ⅲ型反应引起者为血管炎的表现,皮损形态可自风团,丘疹,结节,水疱至坏死溃疡等多种成分,但均有可触及紫癜性损害（palpablepurpura）出现.重者可有肾,消化道,神经系统受累,并伴有发热,关节痛等全身症状. （六）中毒性坏死性表皮松解型药疹（TEN）为最重型药疹,一般均在急诊中先见到. 1.引发药物磺胺类,水杨酸盐,保泰松,氨基比林等解热镇痛药,酚酞,青霉素,四环素,巴比妥,苯妥英钠等. 2.临床表现起病急,伴有高热,烦躁,嗜睡,抽搐,昏迷等明显全身中毒症状.皮肤表现为表皮全层坏死及表皮下大疱形成.开始时为大片鲜红斑片,继而紫褐色,1～2天内斑上出现大疱并扩展,副合成几十厘米大小,呈现出多数平行性条状绉纹.大疱极易擦破而出现大片糜烂,类似Ⅱ度烫伤.Nilolsky征（十）,同时,口,眼,鼻,上呼吸道,阴部,食管处粘膜,可广泛受累.粘膜脱落后出现大片糜烂面.疼痛极著.体温常持续在40℃上下,历2～3周不退.心,肾,肝,脑亦常受累.预后严重,病死率25%～50%.多因继发感染,肝肾功能障碍,水电解质紊乱而死亡.生活护理:药疹的治疗 （一）病因治疗尽可能明确病因,立即停用致敏或可疑致敏性药物,并终身禁用.鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出.对由重金属如砒,金等引起的药疹,要给与络合剂,如二巯基丙醇（BAL）等使之与重金属离子络合后从尿中排出.BAL用法为第1～2日肌内注射3mg/kg,每4h一次,第3天改为每6h一次,以后10天内每日2次. （二）对症及支持疗法对重型药疹的治疗原则为及时抢救,尽早收入院治疗.留院观察时,须加强护理,加强支持疗法,严防或治疗继发感染,避免再次发生交叉过敏性反应. 1.抗休克与供氧对伴发过敏性休克者要分秒必争,立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml.呼吸困难者予以吸氧,喉头水肿已堵塞呼吸道时,可考虑气管切开. 2.激素对Steveus-Johson综合征,TEN,重症剥脱性皮炎型药疹者,及早使用大剂量糖皮质激素为挽救生命的关键措施.用量应足以控制临床症状为准.一般用量为相当于强的松60～100mg/d的剂量.不能口服时,以琥拍酸氢化可的松200～400mg或氟美松5～10mg,加在5%～10%葡萄糖500～1000ml,静脉点滴,8h内输完.待病情稳定后可改口服.症状控制后应尽快减量至停药. 3.抗组胺药选H1受体拮抗剂,如苯海拉明每次50mg,每日3次或20mg肌注,每日3次等,对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果. 4.维持水电解质平衡注意胶体或蛋白质的输入量,必要时输血或血浆. 5.预防及治疗感染对大面积表皮脱落者应按烧伤对待,要求无菌性操作,包括房屋,床单等的无菌消毒.要及时进行皮肤损害与血液的细菌培养（包括真菌培养）和药敏试验,并均须投以与致敏药物结构无关的全身性抗生素. 6.伴发其他脏器损害的处理如伴有再生障碍性贫血,粒细胞缺乏,血小板减少,溶血性贫血等则按血液病常规处理.对伴有心,肝,肾等方面的受累时亦应按内科常规处理. 7.粘膜损害的处理可用3%硼酸水清洗结膜,皮质类固醇眼药滴眼每3h一次.解膜受累时要用抗生素眼药膏予以保护.要注意保护口腔粘膜损害的清洁,用2%碳酸氢钠或1%～2%H2O2漱口,必要时应请眼科或口腔科医师共同处理. 8.皮肤损害的局部治疗选用无刺激,具保护性并有一定收敛作用的药物,根据损害的特点进行治疗.肿胀明显或渗液性损害,可用生理盐水或次醋醋铝液1:20～1:40进行开放性湿敷,每次20min,若已连续6次后,须停用至少0.5h,才能再次应用.渗出一旦停止,即可改用0.5%～1%氢化可的松霜,或硼锌糊,或30%氧化锌油.对TEN大面积大疱及糜烂面的治疗,以保持局部干燥为宜.可将全身皮肤暴露在无菌布罩内,用40W灯泡数个烘烤,以促进创面干燥.然后用1%龙胆紫或硝酸银（0.2%）涂面糜烂部位. （三）对轻型药疹的治疗一般于停药后2～7天皮损即可消退.若全身症状明显时,可口服相当于强的松20～40mg/d,皮疹消退后即可停药或减量.有继发感染时给与全身性抗生素治疗.局部可用单纯扑粉或炉甘石洗剂以止痒消炎,有糜烂渗液时可用湿敷.
