药疹（drug eruption）

药疹又称药物性皮炎（dermatitismedicamentosa），是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、使用栓剂或通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹，重症者可引起脏器损害。由药物引起的非治疗性反应统称为药物反应。药疹只是其中的一种表现形式。

［药疹的流行病学］

尽管目前对药疹的发生率尚无确切的统计资料，但我国部分地区的调查结果表明药疹是一种常见病，在医院皮肤科门诊初诊病例中药疹的发生率：北京为2%，上海为1.2%，天津为1.73%，兰州为2.23%，且药疹的发生率有增多趋势。

据统计药疹60年代占住院人数约1～2%，80年代初期所占比例约为1～2%，90年代初期约占8～10%，现在更高。随着新药的不断问世及老药的不断淘汰，药物引起药疹的情况亦发生变化。60年代：磺胺类21.6%，解热镇痛类14.3%，青霉素类12.3%，镇痛催眠类约占11.8%。90年代：抗生素（青霉素、头孢类为主）25%，抗痛风类25%，解热镇痛类19.2%,抗惊厥类13.5%，磺胺类11.5%。

［病因与发病机制］

除个体因素外，药物是主要的致病因素。临床上常引起药疹的药物有：

1．抗生素：青霉素类、头孢类等；

2．解热镇痛药：阿司匹林、扑热息痛、氨基比林等；

3．镇静催眠药及抗癫痫药：如苯巴比妥、苯妥因钠、卡马西平等；

4．抗痛风药：如别嘌呤醇；

5．异种血清制剂及疫苗：如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；

6．中药：不少临床报导中草药及制剂也引起药疹。

药疹发生的机理非常复杂，可由免疫反应或非免疫反应引起。

1．免疫反应：即变态反应，多数药疹属于此类反应。

有些药物如血清、疫苗及生物制剂等大分子物质，具有完全抗原的作用。大多数药物是小分子化合物，属于半抗原，必须在机体内与大分子量的载体（如蛋白质、多糖、多肽）通过共价键结合后才能成为完全抗原并激发免疫反应。引起免疫反应的可以是药物原形，也可是其降解或代谢产物，亦可是药物中的赋形剂及杂质。少数光敏药物（如磺胺类、喹诺酮类、吩噻嗪类、四环素类及避孕药等）进入人体后，在光照的诱导下可转变为抗原性物质而引起免疫反应。

与药疹发生有关的变态反应包括：

（1）速发（I）型变态反应，可出现荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等。

（2）细胞毒（II）型变态反应，可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹。

（3）免疫复合物（III）型变态反应，如荨麻疹、血管炎、血清病及血清病样综合征，可伴关节痛及肾损害。

（4）迟发（IV）型变态反应，如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎型药疹等。

药疹的免疫性反应机制复杂，某些药物所致的药疹，可能是几型变态反应共同参与。

变态反应性药疹的特点：

（1）只发生于少数过敏体质的服药者，大多数人则不发生反应。

（2）皮疹的轻重与药物的药理及毒理无关，与用药量无一定的相关性。

（3）有一定的潜伏期，多数患者初次用药4－20日后才出现皮疹，已致敏者，再次用该药后数分钟或数小时内即发生。

（4）皮疹形态各异，很少有特异性。

（5）出现交叉过敏及多价过敏，交叉过敏是指药疹治愈后，如再用与致敏药化学结构相似或共有同一基团的药物可诱发药疹。多价过敏是指药疹发生的高敏状态下，与致敏药化学结构不同且平时不过敏的药物也出现过敏。

（6）停止使用过敏药物，糖皮质激素治疗有效。

2、非免疫反应可能的发病机制有：

（1）药理作用

（2）药物的过量反应

（3）药物的蓄积作用

（4）机体的酶缺陷或抑制

（5）药物的光毒作用

［临床表现］

药疹临床表现多种多样，同一皮疹可由不同的药物诱发，同一种药在不同个体或不同时间所致的皮疹不同，根据症状及皮疹特点，常见下列类型：

1、固定型药疹　常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。好发于皮肤粘膜交界处，如口唇、口周、外生殖器及肛周等处，手足背及躯干亦可发生。典型皮疹为圆形或椭圆形的水肿性紫红色斑疹，直径一般为１～４cm，一个或数个，边界清，绕以红晕，严重红斑上可出现水疱或大疱，粘膜皱褶处易糜烂渗出，自觉瘙痒，停药一周左右皮疹消退，留下灰黑色色素沉着斑，经久不退。若不慎再用该药或结构类似药，数小时后在初发皮疹处瘙痒，继而出现同样皮疹，且皮疹范围扩大，数目可增多。

2、荨麻疹型药疹　较常见，多由血清制品（破伤风抗毒素或狂犬病疫苗），痢特灵、青霉素等引起。瘙痒剧烈，皮疹为红斑、风团，呈圆形、椭圆形或不规则形，病情重者，伴心慌、胸闷、气促、头晕、四肢凉、出冷汗甚至血压低等过敏性休克症状，亦可出现腹痛、腹泻或出现发热、关节疼痛、血管性水肿、蛋白尿等血清病样症状。

3、麻疹样或猩红热样药疹　较常见，多由青霉素尤以半合成青霉素（如氨苄青霉素）、解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类所致。麻疹样药疹为散在或密集，红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹。猩红热样药疹初起为小片红斑，从面颈向躯干四肢发展，并互相融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红热。本型药疹发病多突然，伴有发热等全身症状，明显瘙痒。病程1至2周，红斑消退后出现糠状脱屑，若未及时停药治疗，则可发展为重症药疹。

4、多形红斑型药疹多由解热镇痛类、巴比妥类、磺胺类引起。多对称发生于四肢伸侧、躯干，皮损为豌豆至蚕豆大小、圆形或椭圆性水肿性红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，有虹膜现象，红斑上可有水疱，伴有瘙痒，常累及口腔、眼及外生殖器等粘膜，可伴疼痛。若皮疹泛发全身的重症者，在红斑水疱的基础上出现大疱、糜烂、渗出，出现剧烈疼痛、高热、外周血白细胞升高，肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹。病情严重可导致死亡。

5、大疱性表皮松解型药疹是重症药疹之一，由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起，起病急骤，在红斑上有松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，稍受外力即成糜烂面，出现大量渗出，可形成大面积的表皮坏死松解，似浅表二度烫伤，触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道粘膜也可累及，全身中毒症状重，伴畏寒、高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等，严重者常因继发感染、电解质紊乱、肝肾功能衰竭、内脏出血而死亡。

6、剥脱性皮炎型药疹多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、抗代谢药（别嘌呤醇）、解热镇痛类、抗生素等引起，多长期用药后发生。首次发病者潜伏期约20天左右，部分患者由其它药疹发展而来。皮损初为红斑、丘疹等，逐渐加重并融合为全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可有丘疱疹、水疱，伴糜烂和少量渗出，2-3周后皮肤红肿渐退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足则呈手套或袜套状剥脱，头发、甲可脱落。可累及口腔粘膜和眼结膜，全身淋巴结可肿大，出现黄疸、肝肿大等药物性肝炎表现，外周血白细胞降低，亦可出现蛋白尿、管型尿、尿少等肾功能损害甚至肾衰竭，病程长达数月或半年，严重则常因全身衰竭或继发感染而死亡。

此外，还有湿疹型、紫癜型、痤疮型及光感型药疹，均出现相应的皮疹，亦有表现为扁平苔藓样皮疹，色素沉着等。

[诊断与鉴别诊断]

1．药疹的诊断依据：

（1）有明确的服药史

（2）有一定的潜伏期

（3）皮疹多对称分布广泛（固定型药疹除外）

（4）瘙痒明显

（5）排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染病

2．鉴别诊断：

（1）麻疹样或猩红热样药疹应与急性出疹性疾病鉴别。

（2）生殖器部位固位性药疹应与硬下疳、生殖器疱疹鉴别。

急性出疹性疾病：

①发烧及呼吸道卡他症状为主的前驱症状

②Koplik氏斑：发烧2~3天出现，第5~7天消失

③疹间可见正常皮肤

④全身中毒症状显著

生殖器疱疹（genitalherpes）：

①有不洁性交史

②外生殖器部位的群集小水疱，反复发作

③细胞学检查、组织病理等检查可助诊断

金葡菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）

①金葡菌感染

②多发于三月以下小孩，起病前有咽、耳等处的化脓性病灶

③特征性表现：大片红斑上出现烫伤样水疱及大片表皮松解，口角放射状裂纹，无粘膜损害，可伴败血症，肺炎而死亡

④抗生素治疗有效

[实验室检查]

在敏感性药物的检测可分体内和体外试验，但目前的检测方法特异性及安全性等存在诸多不足。

停用一切可疑致敏及结构式相似的药物，加速致敏药的排泄，防止药物的交叉过敏，根据病情的轻重，给予相应的治疗措施。

1．过敏性休克的抢救与治疗

①患者平卧吸氧

②0.1%的肾上腺素0.5~1ml肌注；儿童用0.02~0.03mg/kg皮下注射

③地塞米松5~10mg静注，然后用地塞米松5~10mg或氢可的松200~400mg加入5%~10%葡萄糖溶液500~1000ml静脉滴注；儿童激素:氢化可的松4~8mg/kg/d加入50%glucoseiv或地塞米松1~2.5mg/次im

④经上述处理后，收缩压仍低于80mmHg时可给升压药

⑤支气管痉挛严重时，可滴注0.25g氨茶碱；出现气促喉头水肿时，可行气管插管或切开，心跳呼吸骤停时，行心肺复苏术

2、轻型药疹

①抗组胺药：皿治林10mg/d或西替利嗪10mg/d

②必要时给予强的松30~60mg/d，儿童：强的松1mg/kg/d

③可用钙剂或硫代硫酸钠、Vit-c等

④根据皮疹特点选择外用药

3、重症药疹

①早期足量使用糖皮质激素，一般用地塞米松10~20mg/d或氢化可的松300~400mg/d静脉滴注；儿童激素强的松2mg/kg或氢化可的松5~10mg/kg加入到5%glucose静脉滴注

②积极抗感染，选用强效的抗生素，但避免交叉过敏，同时要注意真菌感染

③保持水电解质平衡

④保护重要脏器

⑤加强支持疗法，必要时输鲜血、白蛋白

⑥加强局部护理及治疗，注意眼的保护、治疗及口腔的护理，定期冲洗，减少感染，防止眼睑结膜粘连；对皮损面积广者应注意保暖，加强病室的消毒隔离，根据皮损情况，选择相应的治疗及选用相应的外用药

药疹为医源性疾病，因此预防为主、减少其发生率。

1．用药前应仔细询问患者的药物过敏史，避免使用已知过敏或结构相似的药物，并注意复方制剂中含有的过敏药。

2．应用青霉素、血清、普鲁卡因等药时，应行皮肤试验，做皮试前备好急救药。

3．避免滥用药物，减少过敏机会。

4．注意药疹的早期症状，如出现瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停用一切可疑药物，密切观察，及时处理。