文章内容：?继续医学教育培园地-（忌108）中国临乐医生毒志2007年弟35叁弟2-小儿泌尿系统疾病（2）急性链球菌感染后肾小球肾炎中图分类号:725张静丽（北京市怀柔第一医院,北京101400）文献标识码:文章编号:1008―1089（2007）02―0028―02急性肾小球肾炎可分为感染性和非感染性,前者最常见者链球菌感染后急性肾炎,尚有其他病原体引起者.非感染性包括原发性肾小球疾病,多系统性疾病.本文讨论链球菌感染后肾炎.本病为儿童期常见病,多见于年长儿,婴幼儿少见.呼吸道链球菌感染见于冬春季,皮肤感染发病于夏秋季.虽然属感染性,与感染有关,但并非感染直接引起,只是诱因而已,故称为感染后,而不是感染性.1链球菌感染与肾炎的发生1.1发病过程在发生肾炎前2～3周有链球菌感染病史,目前尚无链球菌直接侵犯肾脏依据.自感染至发病有一段可形成抗体的间歇期,在患儿的血中可检测出链球菌及其产物产生的抗体,免疫复合物,血液中补体成分下降,在肾小球基底膜上有和补体成分沉积.所以,目前认为本病系由溶血性链球菌组感染引起的免疫复合物性肾小球肾炎.对其发病机制有不同看法链球菌的某些部分作为抗原,作用后产生抗体,形成循环免疫复合物,随血流至肾脏,沉积于肾小球,同时激活补体造成损伤.链球菌中某些阳离子为抗原,先植入肾小球基膜,通过原位复合物方式致病.感染后通过酶的作用改变了体内正常,使其具有了抗原性,产生抗抗体,系自身免疫性致病.链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间有交叉抗原性,应为抗肾抗体型肾炎.以上种种看法均说明发病与免疫反应有关,非链球菌直接致病,所以非感染性,而是感染后.1.2病理所见病变主要在肾小球,早期有部分肾小球和间质受炎症损伤.肾小球毛细血管管腔变窄,堵塞,肾小球滤过膜受损.肾小球肿胀,呈现渗出性及增殖性肾小球肾炎所见.根据病理改变,可以引出临床症状（图1）.?28?链蓐蕾及其代谴产橱（抗原）产生相应抗体形成抗原抗体复合糟沉积于臂小球并激活补体免疫炎症反应造成臂小球损伤毛掘血管癌变窄毛细^管壁及涟过曩受掼少屎水肿循环充血高血压氰质血症^屎管基屎蛋白屎图1链球菌感染后急性肾炎发病机制及其临床表现示意图2临床表现要注意发病前的前驱链球菌感染,感染后的间歇期因感染部位不同而不一样,发生在呼吸道者6～14天,约1天.有皮肤感染致病者14～28天,约2天.间歇期1―4周.由于感染症状有轻有重,有时无明显前驱感染病史.肾炎症状可轻可重,有无发热不定,除有典型表现外,尚见轻症"亚临床型".2.1典型表现浮肿,高血压,血尿为三大主症.2.1.1浮肿浮肿是易被家长发现的症状.对于急性肾炎而言,浮肿仅为轻症,重度少见,仅见于眼睑及下肢,晨起明显,引起浮肿原因系肾小球滤过率降低,水钠潴留,在组织疏松部位易发生.随排尿量增多,浮肿也随之消失.此时要注意尿量和尿色,镜检尿液十分重要.2.1.2血尿约半数病例可见肉眼血尿,呈洗肉水样,烟灰色,棕红色或鲜红色,色泽不同与尿的酸碱度有关,应与血红蛋白尿,胆红素血尿,肌红蛋白尿鉴别,镜检无红细胞可排除血尿.血尿的发生与肾小球滤过膜受损有关,尚可见蛋白尿,镜下血尿有待中国临泰蠹生毒志2007年弟35卷弟2期（忌109）?继续医学教育培训园地?镜检.肉眼和镜下血尿与病情轻重不一致.2.1.3高血压发生率约为30%一80%,系因水钠潴留,血容量扩大所致.也有认为与"肾素一血管紧张素一醛固酮系统"活力增强有关,但未经证实.多为轻中度增高,增高明显时可伴头痛,呕吐.2.2非典型表现多见于无症状"亚临床型",可有以下一些情况:无水肿,高血压,仅见镜下血尿;有浮肿,高血压,但镜下检查尿改变轻微,甚至正常;浮,肿重,蛋白尿明显,类似肾病,甚至有低蛋白血症,高脂血症.2.3主要并发症并发症多发生于发病后1周内,甚至以并发症就诊而发现为肾炎.常见者有高血压脑病,心力衰竭,急性肾功能衰竭.2.3.1急性心功能衰竭也称严重循环充血状态,是严重并发症.近年来发生率下降至2.4%,与重症病例减少有关.重症发生于病后数小时至1―2天,多在1周内发生,因发病急,或家长观察不仔细,以呼吸困难,烦躁而就诊,伴咳嗽,咯血,唇发绀.因水钠潴留,血容量扩大,血压高,心肌水肿,诸多因素增加了心脏负担,发生循环充血,发生急性心功能不全,多为左心衰竭,发生肺水肿,浮肿,肝大等右心衰竭症状也可见到,因左心衰竭危重而被忽视.有时因未测到血压,查尿常规（心力衰竭也见尿少）而误诊为心肺疾病.心力衰竭有轻有重,应密切注意.本并发症是急性肾炎死亡的主要原因之一,而且居首位.所以对急性肾炎患儿要注意呼吸,心率的变化.2.3.2高血压脑病高血压脑病的发生率较急性心力衰竭要低,近年来在%以下,发生在血压增高（特别是舒张压）,持续性或骤然升高,出现剧烈头痛,恶心,呕吐,视力模糊,黑蒙,嗜睡,烦躁,昏迷,惊厥,严重者发生脑疝.临床见以此并发症就诊者,因没有考虑到急性肾炎,没有询问排尿情况,未测血压和查尿常规,误诊为中枢神经系统疾病而做腰穿,或中毒重症.一般认为高血压时脑血管痉挛导致脑缺氧,脑水肿所致.多发生在急性肾炎早期.2.3.3急性肾功能衰竭急性肾炎尿少或无尿,有可能发生氮质血症,但发生率较少.对急性期尿少,无尿,应查血有无尿素氮增高,血肌酐增高,高血钾,代谢性酸中毒.3诊断与鉴别3.1诊断临床表现典型者,诊断不困难,这里只谈有关实验室检查.外周血常规无特殊,尿常规以红细胞为主,有蛋白,管型,甚至少数白细胞.为了解有无氮质血症,应取血查肾功能及电解质,同时检查有关链球菌感染项目.病原学检查包括咽或皮肤感染处分泌物培养溶血性链球菌;测定血链球菌抗体抗链球菌素溶血素0（）,抗透明质酸酶（抗-）,抗脱氧核糖核酸酶（抗-）,多在感染后2―3周出现,阴性或滴度低者应复查,可见由阴转阳或滴度上升.抗生素治疗可减低阳性率.早期测血总补体及3,均见下降,尚可测循环免疫复合物及血球蛋白.3.2鉴别诊断首先应与其他病原体感染后发生的急性肾炎,包括细菌,病毒,肺炎支原体,螺旋体等.急进性肾炎,肾病,
