胫骨髁间粉碎骨折和胫骨干上l／3骨折合并髁间粉碎骨折

【病因】胫骨双髁骨折，多因自高处坠落，足先着地，身体的重力沿股骨向胫骨垂直方向直接传导，此时股骨近似球形的双髁，由于向下的冲力平均冲击予胫骨上端，使胫骨内、外髁劈裂为二，或为粉碎性，形成T型、Y型或不规则型粉碎骨折。另外我们所见到的直接暴力作用在胫骨干上l／3处，如汽车碾压、工矿企业井下巨大矸石及井上圆木料压砸伤，造成胫骨干上1／3粉碎骨折合并髁间粉碎骨折，其骨折范围远远超过T型、Y型骨折，文献报道尚少。【发病机理】本类骨折发生机制已如上述，如胫骨髁所受的冲力小，则产生裂纹骨折；若暴力过大，则可产生压缩骨折，出现胫骨远折端上移、嵌入、压缩等粉碎骨折，但多数平台关节面较完整，因此在治疗之后，功能恢复之好是令人惊异的。我们遇到的交通事故中，如伤员骑自行车时，被由后向前的汽车或拖拉机冲撞，伤者腾空而起，足先着地而后俯卧，产生各型骨折．此类外伤常引起N窝血肿，继而压力增加，同样小腿上端明显肿胀，因此发生膪窝筋膜下高压及小腿筋膜间室综合征，引起肢体远端缺血性体征，如不及时处理，可造成肢体缺血性坏死．胫骨上端骨折很少合并胭动脉损伤，Poul报告的260例胫骨髁部骨折合并胭动脉损伤仅1例，一旦发生，其后果与筋膜间室综合征相似．本类骨折因折线进入关节，因此关节积血、积液、肿胀等与其他关节内骨折折无不同．【临床分类】胫骨髁间骨折多为粉碎性，伤员多受到纵向冲压而发生骨折，从形态上除分为T或Y型骨折外，还有一种既不是T型又不是Y型，而是。不规则型”胫骨髁间骨折．实质上前述三种类型完全属于粉碎骨折。应该指出的是骨折块是否移位，关系将采取何种处理方法。临床上将本类骨折分为无移位、移位性胫骨髁间粉碎骨折和复合型髁间粉碎骨折三种，现分类如下：1．无移位胫骨髁间粉碎骨折：（1）胫骨髁间T型粉碎骨折。（2）胫骨髁问Y型粉碎骨折。（3）胫骨髁向不规则型粉碎骨折。2．移位性胫骨髁间粉碎骨折：（1）胫骨髁间压缩性粉碎骨折。（2）胫骨髁间劈裂移位性粉碎骨折。3．复合型：胫骨髁间粉碎骨折合并胫骨中、上1／3粉碎骨折，临床所见为直接暴力伤，如巨大石块、圆木或其他重物压砸伤，骨折范围广，涉及到胫骨中，上1／3粉碎骨折，骨折线通过胫骨髁间。【临床表现及诊断】外伤史较为明确，多为高处坠落，足先着地受伤，个别亦有从侧方来的暴力引起。巨大石块或粗大圆木直接压砸伤，伤员多为壮年，男性多于女性．膝关节肿痛，关节积血：无移位的髁间骨折，关节肿胀不明显，有时有轻度积液．特别是直接暴力压砸伤，局部软组织肿胀最为明显，皮肤挫擦伤，肌肉撕碎，皮下组织游离，皮下血肿常同时存在。胭窝及小腿的严重肿胀，可发生胭窝及小腿筋膜间室高压．因胭动脉损伤很少见，故对严重伤员应仔细观察。无移位的髁间骨折，除局部肿胀外，K无畸形发生。移位的胫骨髁间骨折，有膝内翻或外翻畸形和各种小腿短缩、成角畸形．【X线表现】有人将胫骨髁骨折分为五型：第1型为胫骨外髁劈裂骨折；第Ⅱ型为胫骨外髁劈裂加塌陷骨折；第Ⅲ型为胫骨外髁中央塌陷骨折；第Ⅳ型为胫骨内髁骨折；第V型为胫骨双髁骨折．Hobl从x线形态学方面作统计，胫骨髁劈裂骨折占3％，劈裂塌陷占26％，胫骨髁整个塌陷占11％，中央塌陷占26％，胫骨近端粉碎骨折占10％，无移位近端骨折占24％。John．E1strom（1979）将胫骨双髁骨折分为简单型、复杂型及粉碎型三种。以上为胫骨髁骨折的几种X线分类法，都各有特点。但要求分类法能真实地反映出骨折的部位、塌陷范围、粉碎及移位的程度。在一种分类中不可能包括各种骨折的特点，因此从临床实用的角度来分类，对于决定治疗措施和手术方法的选择均有指导意义，而临床分类K不完善，但有实用价值。【治疗】不论何种类型的胫骨髁间粉碎骨折，如无移位，处理K不困难．如有移位，骨折线通过关节腔，骨折块粉碎又移位，手法不易整复，又不容易固定．有时骨折愈合后，负重过早，骨折块仍可移位塌陷，造成畸形，严重影响关节功能．治疗方法应视骨折的移位情况来决定。1．石膏固定：适用于无移位的胫骨髁间粉碎骨折，先抽净关节积液后，采用长腿石膏固定，使膝关节屈10~20度，在石膏内主动锻炼股四头肌，6～8周拆石膏，行主动不负重关节活动，半年后X线片证实为牢固的骨性愈合时，方可负重行走。负重过早，可引起塌陷畸形。2．骨牵引、手法整复加超关节夹板固定：本法适用于胫骨髁间有移位粉碎骨折而无伤口者，在硬脊膜外神经阻滞麻醉下．施行跟骨牵引及手法整复，用双手掌在胫骨髁两侧向中心挤压，待透视证实复位后以超关节夹板固定．注意保护腓总神经勿受挤压致伤，牵引4～6周后．行不负重练习关节活动．3．切开整复骨栓固定：对严重的胫骨髁间劈裂粉碎骨折，适用本法，要点如下：伤员取平卧位，胭窝部垫沙袋，在硬脊膜外阻滞麻醉下，取膝前外侧切口，从髌骨外侧缘向下至胫骨粗隆外侧l厘米处止，约12厘米长即可．切开关节囊．有大量血块流出，切除脂肪垫及破裂的半月板，将膝屈曲，髌骨拉向内侧，检查十字韧带是否断裂，将移位的内、外髁整复，使关节面平整，在外髁适当的部位，横钻两孔，从内髁穿出，在钻头顶出的皮肤上切小口，安装骨栓，拧紧螺帽，骨栓与螺帽相平或稍长3毫米。再查关节面是否平整，如有关节面隆起或凹陷，需再次修整，塌陷处以碎骨填补或取髂骨植骨．如骨折线在中央，而内，外侧平台完整，关节活动多无妨碍。但骨折线若通过平台，则需将关节面修整妥善，K将膝关节屈伸数次．如无障碍便可终止手术．术后石膏夹固定．2周后换管型石膏，6周拆除外固定后行不负重练习关节活动，待骨性愈合，方能负重行走．4．膝关节融合术：适用于关节破坏严重，或过去有过感染，关节面塌陷。成角畸形愈合或强直，或下肢力线不正者可行膝关节融合术或加压融合术。