胫骨干上1／3骨折及胫骨髁下骨折

胫骨上端骨折种类较多，包括胫骨上l／3骨折、髁下骨折、胫骨内、外髁骨折．十字韧带止端撕脱骨折，胫骨隆突骨折、髁间粉碎骨折、胫骨平台前、后缘骨折及胫骨粗隆撕脱骨折等．另一种复合型，即胫骨上1／3粉碎骨折合并髁间粉碎骨折，是上列胫骨髁间粉碎骨折．胫骨髁下骨折及胫骨干上l／3粉碎骨折三种的复合体．处理时问题较多。【治疗】胫骨髁下骨折，多为横断骨折，如合并小腿筋膜间室综合征或血管损伤，则更不宜牵引，因此首要问题，必先处理筋膜间室高压或血管损伤．对胫骨髁下骨折及胫骨干上l／3骨折无明显移位者，待肿胀消退或筋膜间室高压综合征处理后，采用石膏固定即可。对于移位的骨折可考虑切开内固定．如有小腿筋膜间室高压综合征或血管损伤，则需减压或探查术。小腿筋膜间室切开减压术。1．N动脉探查术：适应征：①儿童单纯髁下骨折、胫骨上l／3粉碎骨折、股骨干下l／3骨折及股骨髁上骨折患者出现小腿以下缺血性症状，尤其是足背动脉搏动消失，是危险信号，需立做N动脉探查术。②胭窝部有明确的挫伤史，伤后进行性肿胀，伴有肢体远端缺血性症状者，不论是否合并骨折，均应探查．③骨折合并小腿筋膜间室高压经彻底减压后，足背动脉搏动仍不恢复者。麻醉与体位：采用硬脊膜外阻滞麻醉为好。伤员体位以侧卧90度于手术台上，伤肢在上，其下方以脚凳垫高，以便于胭窝探查。手术方法：首先伤肢全部消毒，因手术时需检查足背动脉搏动及趾端血循环。N窝部探查切口有两种，一为S形切口。只能做N血管探查及腓总神经的探查，不宜做骨折内固定手术．切口从腓骨头外后纵切，至腓骨头尖的上方，横向N窝再旁向股内侧，总长约15厘米左右．二为大腿下端后外侧切口向下延长至腓骨头上方，再旁向硒窝．此切口适合股骨下l／3骨折内固定后探查N窝。以s形切口为例、切开N窝筋膜，便有血块及血液流出，注意小隐静脉，必要时结扎，分离疏松结缔组织及脂肪，从腓肠肌外侧头的内侧进入N窝，将浅面胫神经及居中的脑静脉拉向内侧，最深层即为N动脉，探查动脉由上而下，从有搏动处触至无搏动处，搏动消失处即为损伤处．如N动脉破裂，其裂口处有血块堵塞，则局部血肿大，血块多。在动脉挫伤、内膜中断，有血栓形成时，则局部血肿小，血块少．探查完毕．处理血管伤，如胭动脉损伤局限，约l～2厘米，可切除自行吻合，若损伤较长．宜采用对侧大隐静脉移植，为避免静脉瓣的阻碍而需倒置，以7—0～9—0无创尼龙针线，间断缝合上、下吻合口各12～14针，通血后外径约4～5毫米．如N动脉在分叉处或其下方损伤，探查需将腓骨小头切除，显露更清楚，操作亦较方便，在胭动脉分叉处做大隐静脉移植，实有困难，移植大隐静脉口径，上小下大，．其下方要与胫前、后动脉吻合实有困难，就探查切口而言，胫前动脉处于较深的部位，吻合不便，而胫后动脉较浅，吻合胫后动脉一支即可。通血后观察半小时，查足背动脉搏动好，趾端刺血旺盛，皮温转暖，证明血循环已恢复．N窝部皮肤因肿胀而不易缝合，可作延迟缝台或游离植皮。胫骨上端骨折术后处理（1）定时观察伤肢的末梢循环，记录趾甲毛细血管充盈时间（正常人为l～2秒）．皮肤色泽红润即为血循良好．（2）注意保暖，气温过冷，可导致血管痉挛，使用装有2只60支光灯泡的护架，温度可保持在25℃左右。伤肢覆盖小棉被，可保暖又可预防烫伤．（3）止痛剂应用．以减少疼痛引起的血管痉挛。（4）正确估计术前，术中失血量，给予适当的补充，或以血浆代用品，右旋糖酐及等渗葡萄糖盐水扩容。防止低血压引起吻合口血栓形成。（5）低分子右旋糖酐，每日500毫升静脉输注1次，疏通血管，减低血液的粘稠度．另以复方丹参4克加入右旋糖酐中，每日1次，7～lO天即止．（6）罂粟硷的应用，防止血管痉挛．每次30～50毫克．每6小时肌注1次。5～7天即可，若血管吻合质量好，则可不必应用。（7）预防感染，使用适当抗生素。（8）伤口在手术后渗液较多，每日换药，注意无菌操作，术后48小时拔除引流．伤口若延迟缝合后愈合良好，无须其他处理．如局部皮肤因挫伤而术后坏死，则需切除坏死组织，创面条件改善后游离植皮。讨论：胭动脉损伤是骨折后的一种严重并发症，其后果关系到肢体存活的问题．处理血管伤是刻不容缓，符合适应证的条件即应立即探查．国内报道（1981）4例因膝关节脱位所致的N血管损伤的早期，其肢体远端不一定有发凉、苍白，发绀、痛觉减退等典型缺血体征，因而延误治疗而终致截肢．每一个N动脉损伤的患者，都有足背动脉搏动消失这一特点，因此在骨折和脱位整复后，足背动脉搏动仍不恢复．应立即探查．Kenn-edy（1963）认为，膝关节脱位恢复后如仍无足背动脉搏动．是危险信号，应采取积极措施。对可疑的N动脉损伤患者是否做动脉造影，意见尚不一致。动脉造影不但可以促使和加重血管痉挛，而且胭动脉栓塞与动脉痉挛变细，在造影上不易区别．判断不清会延长观察时间，失去手术时机，造成截肢的危险．不如及早探查，以策安全．探查时间宜在伤后4～6小时以内，争取恢复血循环在伤后6～12小时内．时间愈长失败的病例愈多，超过24小时探查几乎无一肢体存活．2．胫骨髁下骨折及胫骨干上l／3骨折的胫骨逆行髓内穿钉术：适应证：本类骨折有明显移位者须切开整复内固定．如为开放性，又有明显移位者，亦适用本法．上列情况合并血管损伤，则需立即探查，血管探查修复之前，必先行内固定术．麻醉与体位：麻醉方法同上．伤员平卧于手术台，便于胫骨上l／3的骨折固定，若须探查N窝，只要将伤员侧卧90度。伤肢在上，其下方事先已放好搁腿凳，所以翻身容易，切口显露亦很方便。手术方法：在胫骨上内方纵切口．约长6～8厘米，切开筋膜及骨膜，直至骨折端．横断骨折以撬拨整复．粉碎骨折整复时，不要随意将碎骨片取出或丢弃．继而在小腿内下方，切一个“L”形切口，约4～5厘米，剥离骨膜，在胫骨内．侧面开一个7×30平方毫米的骨槽，采用7×250毫米的V形针，弯成弧形，由下而上穿入髓腔，近骨折段仅有6～7厘米长，其中为松质骨，复位后穿针时，要求一次成功，因反复穿针不易取得稳定．固定后将碎骨片填放在原位，如有骨缺损，应取同侧髂骨植骨，缝合骨折处骨膜，皮下及皮肤间断缝合。术后处理：术毕须外加长腿前，后石膏托固定，待伤口愈合。再改用管型石膏固定，6~8周拆除，但因手术内固定的患者骨愈合时间较手法整复为迟，故石膏固定时间应适当延长。自拆线后即开始股四头肌等长收缩锻炼，每小时练习5分钟，拆石膏后开始膝关节屈、伸活动．粉碎骨折愈合不牢固，下地负重时可发生塌陷移位，应予注意．胫骨髁下骨折及胫骨上l／3骨折，其骨折部的髓腔较大，近骨折段短，且呈三角形，若使用钢板亦不易固定，且钢板容易显露在外遭致感染。使用逆行髓内穿钉效果尚称满意，方法简单，易于掌．握．但近端骨折段短，髓腔大，固定亦不是很稳固的，所以术后仍需外加石膏固定。