胫骨平台外髁塌陷骨折继发髌骨外脱位的中西医结合疗法 ,论文发表，论文代写

　　[关键词]外髁塌陷骨折；髌骨外脱；中西医结合疗法　　[中图分类号]R683　　[文献标识码]C　　[文章编号]1673-7210（2007）02（c）-088-02　　复位不良的胫骨平台外髁塌陷骨折后期可能继发髌骨外伤性脱位，其发病机制具有一定的特殊性，作者通过分析本院2001～2004年间所收治的此类病患22例，采用中西医结合的疗法，取得了满意疗效，结合临床和有关文献对其发病机制及治疗分析如下：　　　　1对象与方法　　　　1.1一般资料　　本组22例，男15例，女7例，年龄最小14岁，最大61岁，平均42.2岁；右侧10例，左侧12例；就诊时病程最短7个月，最长2年。13例于骨折早期已在外院进行不同程度的治疗，9例未做特殊治疗，均已下地行走。入院时主诉多为疼痛、打软腿及假性嵌顿等，12例有再次外伤史，体检发现22例均不同程度地存在股内侧肌萎缩、肌力减退、关节肿胀及明显的膝外翻畸形，髌骨运动轨迹试验及髌骨外移恐惧征均为阳性，其中有11例为强阳性，测量Q角（股四头肌腱力线延长线与髌韧带力线的夹角，正常男性不超过15°，女性不超过20°）异常增大，1例为15°，其余均大于20°，髌股关节轴位X线检查提示髌骨适合角及外侧髌股角异常。膝关节正侧位X线检查提示：胫骨平台外髁塌陷超过1cm者14例，另有4例前侧塌陷，膝反屈畸形。骨性关节炎表现者4例。　　　　1.2治疗方法　　1.2.1手术方法本组均采用硬膜外阻滞麻醉，仰卧位，充气止血带下手术。手术方式如下：①胫骨高位内翻截骨术：截骨高度为胫骨结节以上、关节面以下，可单纯外髁垫高，也可全髁倒“Ｖ”形截骨内翻固定；②胫骨平台外髁复位内固定并植骨术；③外侧支持组织广泛松解术；④内侧关节囊紧缩术；⑤Campbell术：膝内侧切取一蒂在近端的筋膜条并卷成束筒状，然后将游离端从股四头肌腱的通道自内向外拉出并由肌腱前方折返到内侧并缝合于内收肌止点处；⑥Roux-Goldthwait术：髌韧带纵形劈成两半，外侧半从内侧半的后方穿出拉紧缝合于内侧软组织或骨膜处；⑦Galeazzi术：游离半腱肌并从腱肌结合处切断，将该腱腱性部分近端从髌骨的斜形隧道穿出并绕过前面，在一定的张力状态下折返缝合于扩张部及远端肌腱；⑧股内侧肌髌前移位术：股内侧肌止点游离后经髌前拉向髌骨外下角缝合固定。　　以上手术采用膝前或前内侧弧形切口。本组1例骨骺未闭后且外翻畸形较轻者采用术式③④⑤⑥⑦⑧；针对广泛存在的股内侧肌萎缩或松弛无力采用③④⑤⑥⑦⑧的联合术式为基本术式，7例胫骨平台外髁塌陷骨折移位小于1cm者附加术式①，10例纵形劈裂骨折合并塌陷超过1cm者附加术式②（包括前侧塌陷病例），3例髌股关节退变明显者另行胫骨结节前置术。　　长腿石膏托外固定膝关节于屈膝20°中立位，切口愈合后换以管型石膏同上体位固定，6～8周后拆除并卧床行股四头肌肌力及膝关节屈伸锻炼，逐渐扶拐下地锻炼。　　1.2.2中医辨证治疗早期活血化瘀利尿，拟方：川芎、田七、桃仁、红花各10g，当归12g，丹参、赤芍、生地各15g，生甘草6g，茯苓12g。中期予以接骨续筋、益气活血之品：当归尾、续断、骨碎补各12g，赤芍、自然铜、落得打、白芍各10g，生地15g，红花、乳香、没药各6g。后期补益气血，促进愈合，拟方：当归、白芍、续断、威灵仙各10g，骨碎补、川木瓜各12g，黄芪、熟地各15g，自然铜、土鳖虫各10g。　　　　2结果　　本组22例均获得随访，随访时间6个月～3年，按Insall标准评价⑴，优8例，患肢不痛，关节无不稳症状，膝关节活动范围正常；良10例，仅有轻度不适或偶感不适，无不稳症状，活动范围基本正常；可3例，关节有轻度疼痛或不稳，活动受一定限制；差1例，畸形仍存在，关节运动功能差，需再次手术。本组优良率81.8%。1例疗效差者为一14岁患者，因骨骺未闭合且外髁部骨骺损伤，2年后膝外翻加重，二次手术行胫骨高位截骨纠正。　　　　3讨论　　单纯外翻应力很难造成胫骨平台外髁的严重损伤，多呈现外髁关节面的轻度压缩骨折，并且常伴内侧副韧带、关节囊及支持带的损伤。垂直压迫合并外翻应力所造成的胫骨平台外髁骨折最为多见，也经常是严重的，多为外髁纵形劈裂骨折，塌陷较严重，其后期遗留的膝外翻畸形，导致胫骨结节相对外移，使Q角异常增大，正常Q角为5°～15°，当Q角大于15°，股四头肌收缩时产生使髌骨向外移动的分力，随着Q角的增大，向外侧牵拉的分力逐渐增大，髌骨稳定性变差。本组18例均存在上述病理变化，是最终导致髌骨脱位或半脱位的主要原因之一。在上述胫骨平台外髁前部塌陷、髁关节面的正常后倾斜角消失的病理解剖条件下，膝关节在伸直的最后20°过程中即所谓的“扣锁机制”中，股骨外髁前侧无阻挡，可出现股骨过度内旋，即胫骨相对过度外旋，此时相当于胫骨结节外移，Q角增大，会发生髌股关节不稳，当出现快速反向运动时，髌骨出现过度外移而脱位。　　根据本组病例观察，骨性异常因素主要为膝外翻、膝反屈及胫骨外旋畸形，作为主要病因应首先纠正；动力性异常因素主要是髌骨内侧支持带、关节囊撕裂、松弛及股内侧肌无力，使作用于髌骨内侧的力量减弱，髌骨外移脱位，外侧支持带逐渐纤维化、挛缩。由于髌骨长期沿异常轨迹运动，反复挤压磨擦，可加剧髌骨软化、关节退变及骨性关节炎，在手术中均应给予纠正及重建。另外，胫骨平台外髁骨折早期良好的复位及固定是对本病最有效的预防。　　骨折术后早期筋骨血脉受损，离经之血积聚，阻滞气机不通为肿为痛，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，消肿止痛；中期血肿机化，肿减痛消，气血未充，经络不畅，治以和营生新、续筋接骨；后期虽然已有骨痂生长，但尚未牢固，治以壮筋骨、养气血、补肝肾为主，能加速并提高愈合率。综上所述，笔者认为中西医结合治疗胫骨平台骨折是一种较好的方法。　　（收稿日期：2007-01-05）本文为全文原貌　未安装PDF浏览器下载安装　原版全文胫骨平台外髁塌陷骨折继发髌骨外脱位的中西医结合疗法黄霄汉