第五章甲状旁腺疾病
第6节假性甲状旁腺机能减退症假性甲状旁腺功能减退症是一种罕见的靶组织对抗PTH的疾病，有甲旁减的低血钙，高血磷生化改变及临床变化。尽管部分病人临床上难以和原发性甲旁减区别，测定iPTH增高则可肯定诊断。此外，大多数病人存在异常的躯体表现，又称Albright's遗传性骨营养不良症（AHO）。智力减退亦常见，如甲状腺，肾上腺，性腺功能减退，糖尿病，尿崩症。通常又称假性甲旁减I型和II型。I型为靶器官细胞膜缺陷，靶器官不能对PTH形成腺苷酸环化酶。II型靶器官能产生腺苷酸环化酶，但因以后程序的细胞内缺陷，最终靶器官不能对cAMp反应，使生成的cAMP不能进一步发生生理效应，尿磷排量不增高。无论I型及II型假性甲旁减都可伴有AHO或不伴AHO。由于靶器官的反应可部分丧失，因此又可进一步分为骨反应肾不反应及骨不反应而肾反应的亚型。以下分别述之。假性甲状旁腺减退症I型假性甲状旁腺功能减退I型，通常又可分为Ia及Ib两型。假性甲状旁腺功能减退Ia型病因及发病机理主要为Gsa基因突变，导致了Gsa蛋白形成功能的降低由于Gsa蛋白基因表达不同，可造成PTH激活cAMP受阻又可造成AHO及多种内分泌缺陷。人的Gsa蛋白基因是复合的20Kb基因，定位在20q13.2。基因突变可产生不正常的GsamRNA而致病。本病的遗传方式为常染色体显形或隐性遗传。诊断要点该型为最常见的假性甲状旁腺功能减退症。临床表现如下。临床表现１．低血钙症状：如手足搐溺，癫病样发作，白内障，齿釉质缺乏，萌牙迟，基底节钙化。其中手足搐溺较轻微。２．特殊躯体征：矮（身高<155cm），肥胖，圆脸，短颈，盾状胸，短指短趾畸形。多见第四、第五掌骨或跖骨。检查时将手握拳，由于第四、第五掌骨较短，可见两掌骨远端处不呈关节结节而呈凹陷。３．智力低下：可呈进行性，出生时智力正常，随着年龄增长逐渐呈现。４．少数可合并存在多种内分泌缺陷的临床表现。实验室诊断：１．血清钙降低：血磷升高，尿钙、磷降低。２．血iPTH升高３．尿cAMP降低治疗要点１．补充钙剂：钙剂的选择和剂量基本同原发性甲旁减。２．如单独使用钙剂不能控制手足搐溺与癫痫时，可以加用活性维生素D。假性甲旁减Ib型病因及发病机理发病机理不明，多数认为G单位是正常的，亦有认为存在不易检测的以为G单位。诊断要点１．临床表现无AHO的特殊躯体体征，不伴其他内分泌功能缺陷。２．实验室检查同Ia型。与Ia型鉴别主要无AHO的临床表现，因而易与原发性甲旁减混淆，测定PTH则可鉴别之。治疗要点终身钙剂及活性维生素D治疗。假性甲状旁腺功能减退症II型靶细胞膜受体可接受PTH及合成cAMP，因存在受体后缺陷。靶细胞对cAMP无反应，因而cAMP不能进一步发生生理效应，尿磷排量不增加。可能由于细胞内钙离子浓度不足或蛋白激酶的缺陷，使血磷升高，抑制1,25（OH）2D3，肠钙吸收减少。另一方面，PTH对骨吸收作用抑制，PTH对肾小管钙的重吸收作用抑制，尿钙增加。以上三个因素使血钙下降。诊断要点１．临床表现：大多数患者无AHO体征，甲旁减症状和原发性相似。２．实验室检查：（1）低血钙，高血磷，尿钙、尿磷均下降。（2）iPTH升高（3）尿cAMP升高治疗终身钙剂及维生素D治疗。假性甲状旁腺功能减退症的亚型假性甲状旁腺功能减退症I,II型，其PTH靶器官拮抗呈完全性，即骨和肾均无反应。其亚型为不完全性拮抗，呈现骨反应、肾不反应及肾反应、骨不反应两个亚型。１．骨反应肾不反应―假性甲旁减，甲状旁腺功能亢进型大多不伴AHO体征，因骨有反应，存在骨吸收反应，骨骼有脱钙和纤维囊性骨炎类似甲旁亢的骨病变，所以有骨病，易骨折的特点。因存在骨吸收低血钙症状不明显，较少发生手足搐溺及癫痫；因肾不反应，仍有尿磷降低，血磷上升。实验室检查：血钙接近正常，血磷升高，尿钙、尿磷下降，减刑磷酸酶增加，血iPTH增加。属I型的亚型时尿cAMP降低，II型时尿CAMP升高。钙剂及维生素D治疗可使骨病痊愈，但仍必须终身治疗。二．肾反应骨不反应型：极少见，多属假性甲旁减II型。由于肾反应，磷酸盐从尿中排出增加，血磷可低于正常。血钙尿钙均降低，出现手足搐溺症。iPTH增高，血硷性磷酸酶正常，尿CAMP增加，终身钙剂及维生素治疗，必须辅以磷酸盐治疗。第7节假假性甲状旁腺功能减退症病因及发病机理假假性甲状旁腺功能减退症是一种遗传性疾病，有家族史。多数认为伴性显性遗传，亦有认为呈常染色体显性或隐性遗传。一个家族中可出现假性甲旁减也可出现假假性甲旁减，因而认为他们之间存在共同的发病机理，仅表达方式不同而已。诊断要点１．无AHO体型及X线所见。２．一级亲属中存在假性甲旁减或假假性甲旁减。３．血钙、磷，尿钙、磷，iPTH,cAMP均正常。治疗因无代谢异常故一般不需治疗。
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