下颈椎骨折脱位的手术方式选择与疗效分析

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无论前路还是后路手术均能扩大椎管的面积，减轻脊髓以及神经压迫。Brodke[6]等的随机前瞻性研究显示，在排除了需经特定入路行减压或复位固定的病例后，前后路手术组的疗效相似。本组73例术后神经功能指数和椎体复位参数较术前都有明显提高，但是两种手术方式对神经功能评分提高相似,差异无统计学意义。同时，前后路手术均能扩大椎管面积，保持椎体稳定性。因此，无论前路手术还是后路手术，均能重建椎体稳定性，促进神经功能恢复。

随着颈椎内固定器械的发展，前路手术或后路手术差别日益缩小。但前路手术时体位变换较少、手术入路简单、创伤出血较少、固定节段短、术后颈痛发生率低，较后路手术存在明显优势。有报道前路手术治疗不稳定性下颈椎损伤的良好效果[7]。也有尝试通过前路手术复位后部单侧小关节突交锁[8]。尽管如此，后路手术治疗难以复位的颈椎脱位仍是一种有效的复位方法。通过后路手术可直接解脱关节交锁，清除凸入椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带，尤其适用于合并有多节段椎管狭窄或骨质疏松的患者。Kotani等[9]经过生物力学测试证明，对于颈椎三柱损伤如爆裂性骨折，经后路椎弓根螺钉固定的固定效果最好，而且椎弓根螺钉在多节段固定时抗旋转和伸展力的作用最强，具有前路手术无可替代的固定优势。前后路联合手术不仅可解剖恢复颈椎的结构，还可彻底解除脊髓前后双方的压迫，弥补因单纯前路或后路手术而造成的不足，促进患者脊髓功能的恢复[10]。然而,前后路联合手术创伤较大、费时较长。因此，联合入路手术一般仅用于严重的下颈椎不稳定、某些严重颈胸交接处损伤以及伴严重前柱骨折或椎间盘突出并压迫颈髓的难复性关节突交锁脱位患者，本组仅有7例。

4.3手术时机的选择下颈椎损伤的手术减压时机仍存在争议。动物实验得到的证据和对脊髓继发性损伤机制的研究提示，脊髓损伤后及早进行手术干预会有效阻止继发性病理改变和促进脊髓恢复。但临床研究结果并不一致。McKinley等[11]在回顾性研究中发现，是否在损伤后72小时内施行手术与神经功能恢复无关。Papadopoulos等[12]则在前瞻性研究中发现，在损伤后早期（<10小时）手术减压患者中50%有神经功能改善，其中部分患者脊髓功能由入院时的FrankelA或B级恢复FrankelD或E级;未减压组只有24%有恢复。因此，认为早期手术减压可以促进神经恢复。而Pointillart等[13]则未发现早期手术减压能促进神经恢复。以上研究证实了早期手术的可行性和安全性，但对于何时手术仍没有具体的时间标准。Vale等[14]认为，早期积极有效的内科治疗是手术效果的保证。本组病例均为伤后8～72小时内完成手术，疗效显著。笔者认为，传统的伤后8～72小时之内经内科支持治疗患者生命体征平稳后尤其是纠正低血压、缺氧后，仍然是手术治疗的最佳时机，行手术治疗不会加重脊髓损伤，尤其对多发性损伤患者还可减少术后并发症的发生并缩短住院时间。但是，神经症状进行性加重或闭合复位失败伴不完全脊髓损伤均为早期手术的指征，而对于完全性瘫痪则不主张早期手术。

4.4手术并发症分析与预防下颈椎损伤的经前路手术并发症主要包括喉返神经损伤，植骨块塌陷、脱落，钢板或螺钉断裂松动及其引起的食管瘘、椎间高度丢失、植骨不融合等[15，16]。后路手术并发症主要是由于侧块螺钉或椎弓根定向不准而导致椎动脉、脊髓、神经根损伤。前后路共有并发症包括切口感染及肺部感染在内的术后感染等。由于前路带锁钢板的应用，植骨不融合及植骨块塌陷等并发症已大大减少。本组经前路手术组术后发生较剧烈咽喉疼痛7例,经对症治疗消失；髂骨供骨区出现疼痛、麻木8例,经对症治疗后术后3个月均获改善。前路或后路肺部感染发生率仍较高，占8.2%，与患者呼吸肌功能受影响相关，术前、术中或术后行气管切开是防止肺部并发症的有效措施。

总之，下颈椎不稳的根本治疗目的是在于恢复下颈椎的解剖结构、解除颈髓神经根的压迫、重建下颈椎稳定性。选择合适手术入路治疗下颈椎不稳可使损伤节段获得早期稳定，有利于脊髓功能恢复，方便术后护理和功能锻炼，临床疗效满意，根据颈椎损伤机制、损伤部位及类型采取个体化手术方案是手术成功的关键。

【参考文献】1戴力扬，李海.下颈椎损伤的诊断与治疗.中华外科杂志,2007，45：3964012BonoCM,VaccaroAR,FehlingsM,etal.Measerementtechniquesforlowercervicalspineinjuries.Spine,2006,31:6036093AllenBLJr,FergusonRL,LchmannTR,etal.Amechanisticclassiicationofclosed,indirectfracturesanddislocationsofthelowercervicalspine.Spine,1982,7（1）:1274WhiteAA，PanjabiMM.Theproblemofclinicalinstabilityonthehumanspine:asystematicapproach.InWhiteAA,PanjabiMM（eds）.Clinicalbiomechanicsofthespine.2ed.PhiladeIphia:JBLippincottCompany,1990，3023265DoKohY,LimTH,WonYouJ,etal.Abiomechanicalcomparisonofmodernanteriorandposteriorplatefixationofthecervicalspine.Spine，2001，26（1）:15216BrodkeDS,AndersonPA,NewellDW,etal.Comparisonofanteriorandposteriorapproachesincervicalspinalcordinjuries.JSpinalDisordTech，2003，16（3）:2292357LambirisE，ZouboulisP，TyllianakisM，etal.Anteriorsurgeryforunstablelowercervicalspineinjuries.ClinOrthopRelatRes，2003，（411）：61698陈国富，徐华梓，池永龙.经前路颈椎单侧关节突交锁撑开复位机制的实验研究.中华创伤杂志,2006,22（2）:1131179KotaniY,CunninghamBW,AbumiK,etal.Biomechanicalanalysisofcervicalstabilizationsystem:anassessmentoftranspedicularscrewfixationinthecervicalspine.Spine,1994,19（22）:2529253910SchultzKDJr,McLaughlinMR,HaidRWJr,etal.Singlestageanteriorposteriordecompressionandstabilizationforcomplexcervicalspinedisorders.JNeurosurg，2000,93（2）:21422111MckinleyW,MeadeMA,KirshblumS,etal.Outcomesofearlysurgicalmanagementversuslateornosurgicalinterventionafteracutespinalcordinjury.ArchPhysMedRehabil，2004，85（11）:1818182512PapadopoulosSM,SeldenNR,QuintDJ,etal.Immediatespinalcorddecompressionforcervicalspinalcordinjury.JTrauma,2002,52（2）:32333213PointillartV,PetitjeanME,WiartL,etal.Pharmacologicaltherapyofspinalcordinjuryduringtheacutephase.SpinalCord，2000,38（2）:717614ValeFL,BurnsJ,JacksonAB,etal.Combinedmedicalandsurgicaltreatmentafteracutespinalcordinjury:resultsofaprospectivepilotstudytoassessthemeritsofaggressivemedicalresuscitationandbloodpressuremanagement.JNeurosurg,1997,87（2）:23924615曹师锋,贾连顺.颈椎内固定手术的并发症.中华骨科杂志,2000,20（8）：50050316KandzioraF,PflugmacherR,ScholzM.etal.Treatmentoftraumaticcervicalspineinstabilitywithinterbodyfusioncages:aprospectivecontrelledstudywitha2yearfollowup.Injury,2005,36（2）:2735