急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）在产科较少见，发生率约为1／2000～1／5000，但母婴死亡率极高。通常表现为以下3种形式，即急性肾小管坏死、肾皮质坏死及产后肾功能衰竭。较少见的还有妊娠脂肪肝或梗阻性肾病引起的急性肾功能衰竭。妊娠期ARF易发展成双侧肾皮质坏死及慢性肾功能衰竭，是产科严重并发症之一。其发病的分布有两个高峰，或在妊娠早期，此多见于感染性流产，或在妊娠晚期，此多见于妊娠高血压综合征、胎盘早剥等。【病因】1．妊娠期（1）血管痉挛：妊娠期肾血管易发生痉挛。（2）高凝状态：纤维蛋白原升高而纤溶物质下降。（3）过敏：妊娠期处于致敏状态，易发生过敏反应。2．产科（1）胎盘早剥。（2）妊娠高血压综合征。（3）产科失血性休克。（4）严重感染：如感染性流产等。（5）弥散性血管内凝血（DIC）。（6）产后溶血性尿毒症综合征（postpartumhemo1yticure-micsyndrome，PHUS）。（7）妊娠期急性脂肪肝。【病理】1．可见急性肾小管坏死、肾皮质坏死（呈局灶性或广泛性坏死）。2．DIC时见肾小血管内广泛微血栓形成。3．PHUS时，可见肾小球毛细血管和入球小动脉内有内皮细胞增生，广泛的微血栓形成，肾小管上皮细胞变性，部分远端肾小管上皮细胞坏死、脱落，基膜断裂，肾间质血管扩张充血等。【诊断】（一）临床表现1．急性肾小管、肾皮质坏死最常发生于脓毒血症或低血压之后，还见于肾毒性药物的应用、子宫出血、胎盘早剥，偶见于先兆子痫、子痫。2．产后急性肾功能衰竭。亦称产后溶血性尿毒症综合征。妊娠、分娩过程可完全正常，多发生于正常分娩后6周以内。以高血压和凝血功能异常为特征。（1）前驱症状：流感样症状，患者出现发热、呕吐、头痛，部分合并产褥期子宫内膜炎或尿路感染。（2）尿液变化：无尿或少尿、血尿、蛋白尿。（3）血压异常：突然升高，心脏扩太。（4）血液系统：有出血倾向，2／3的患者可出现微血管病性溶血性贫血。3．急性肾盂肾炎少部分孕妇可发生急性肾功能衰竭，肾活检可发现局灶性微小化脓栓。4．妊娠急性脂肪肝60％的病例并发急性肾功能衰竭，对妊娠晚期出现恶心、呕吐的病例应予以注意，典型病例有发热、腹痛、严重黄疸和肝性脑病。不少患者有DIC表现。5．梗阻性肾病可由增大的子宫或尿路结石引起。（二）实验室检查基本检查同急性肾功能衰竭（见第七十九章急性肾功能衰竭）。1．白细胞增多。2．血小板常减少，可发展为DIC。3．红细胞形态产后溶血性尿毒症综合征者，血片可见红细胞大小不均及红细胞碎片，网织红细胞增高。4．胆红素妊娠急性脂肪肝者，血中胆红素增高。（三）特殊检查1．超声波检查对孕妇和胎儿均无损伤一，又无痛苦，且能迅速而简易地确定肾脏轮廓、位置和结构，有无结石及肿瘤等。2．肾穿刺活检因技术困难而危险性增加。妊娠期。肾脏血流较丰富，肾穿后肉眼血尿和肾周围血肿较多见，如血肿过大需行手术处理，故不能作为常规检查方法。3．核素肾图、X线检查如尿路X线平片、肾血管造影、静脉尿路造影、逆行尿路造影及CT等，在妊娠期均不宜应用。（四）诊断标准1．患者于妊娠期间突然发生少尿或无尿。2．进行性氮质血症。3．低钠血症、高钾血症等水电解质紊乱和代谢性酸中毒。（五）鉴别诊断主要与肾前性少尿或无尿鉴别，肾前性无尿在补液后尿量增加，尿比重>1．018，尿钠<20mmol／L。【治疗】1．一般治疗（1）补充血容量：ARF、少尿期应严格限制人量，但低血容量本身是急性肾功能衰竭的原因。产科患者一般年轻，心脏功能良好，临床又常低估失血量，故应早期适当输血以避免发展成肾小管坏死和肾皮质坏死。（2）控制入液量：尤其少尿期，应严格控制液体量，量出为入。2．药物治疗（1）利尿药：主要用于少尿期。当血容量不足纠正后，外周血压恢复而肾血管痉挛依然存在时，应予利尿。1）甘露醇（mannital）：溶质性利尿药，易被肾小球滤过，又不被肾小管重吸收，随之带出大量水分，故能消除肾小管细胞及肾间质水肿，减少肾小管内沉积的管型，解除肾血管痉挛而改善肾血流。常用20％甘露醇250ml快速静脉滴入，当尿量少于40ml／h，可重复1次，用时注意心脏功能。若仍无尿，不宜再用。2）山梨醇（soybito1）：与甘露醇相似，疗效稍差，用法及注意事项同甘露醇。3）呋塞米（frusemide）：60～100mg，静脉注射，每日两次。（2）抗凝：妊娠期血液处于高凝状态而血管内溶栓能力下降，造成肾小球毛细血管广泛微血栓形成，。肾小球与。肾小管袢栓子形成是导致急性肾皮质坏死的主要原因。故近来有学者主张用肝素治疗，特别在严重感染、PHUS时有保护肾脏的作用。用法：肝素12．5～25mg，静脉滴注，共1～2次。（3）预防及控制感染：避免使用具有肾毒性的抗生素。（4）血浆置换：可用于PHUS的治疗（见第二十一章急进性肾炎）。3．透析治疗（1）指征：提倡尽早透析。尤其孕产妇年轻，病前大多肾功能良好，早期合理的透析可明显改善预后。1）少尿期2天内。2）出现并发症前开始透析。（2）透析方式：以血透为首选。妊娠期透析可引起早产，但多数新生儿可存活。血透时应补充经透析移去的孕酮（每次透析前肌内注射100mg孕酮），透析中避免过度超滤，以免导致低血压或低血糖。【预后】本病的预后视局灶皮质坏死范围的大小、症状的轻重而定。轻者甚至可渡过危险期，恢复后留下不同程度的肾功能不全。部分可发展为恶性高血压。仅有10％的患者其肾功能可能完全恢复。
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